Лежачий стояк, или стоячий лежак

 

Для начала, пару слов о проблеме вертикализации

Все необходимые для стояния и ходьбы навыки ребенок нормально приобретает постепенно и естественно. Подготовительный курс обучения к стоянию и ходьбе дети проходят осваивая множество положений и переходов между ними.

Прикидки показывают, что основных положений около полусотни, а переходов между ними больше сотни. Лишних среди них нет.

Каждое положение и каждый переход требует определенных умений.

Все вместе они создают пространство возможных положений и движений, которое обеспечивает успешность адаптации к свойствам собственного тела и окружающего мира.

Кроме того существует еще некоторое множество качеств движения, без которого оно не может быть эффективным. Это и сила и плавность и резкость и т. д. и т. п. .

ДЦП-ята получают гораздо более бедное моторное образование чем норма.

Происходит это не только из-за выпадений некоторых возможностей, но и потому, что ДЦП-ята нуждаются и в некотором снижении порогов, которые надо преодолеть для того, чтобы приступить к решению многих моторных задач, и в специальных условиях, обеспечивающих возможность их решения.

Таким образом "моторное образование" ДЦП-ят ограничено не только свойственными им проблемами, но и несоответствием окружающего мира их потребностям, препятствующим получению и вполне доступного "образования".

(Собственно занятия движением и призваны снижать пороги и создавать условия).

Для того, чтобы начать учиться в "высшей школе" ходьбы, надо обязательно обладать неким "минимумом знаний", полученных в "средней школе" -- в партере, которые не заменишь ни желаниями, ни усилиями.

Этот "минимум" одинаков для всех. И для нормы и для ДЦП-ят.

К сожалению в современной практике не принято с этим считаться.

ДЦП-ят просто вертикализируют, переводя таким образом в "высшую школу" без экзаменов.

Но экзамены нужны для подтверждения необходимых для дальнейшей учебы знаний, а вовсе не для "отсева", как нас приучили думать.

Видимо поэтому, полагая, что экзамены надо просто "проскочить", ДЦП-ят, вместо того чтобы гораздо более внимательно чем это нужно для нормы, готовить к решению новых задач, просто, буквально, ставят перед ними.

Что и как должны делать дети, не имеющие необходимых для адаптации к вертикальному положению навыков, обычно почему-то никого не интересует, пусть мол сами разбираются.

Они и разбираются как могут.

Нужных навыков у них нет.

Естественно развиваются патологические адаптации.

Наращиваются тонические нарушения, контрактуры, деформации суставов и позвоночника.

На которые принято реагировать только тогда, когда они заходят достаточно далеко, да и то только тяжкими вздохами.

Между тем нет никакой проблемы, кроме отсутствия желания, мешающей заниматься созданием условий, в которых ребенок имеет шансы приобрести самые необходимые для удержания вертикального положения умения.

Их немного.

Это в первую очередь способность к удержанию оси тела.

Во вторую -- упор ногами.

(Назовем так некоторую способность, отличную от ее рефлекторных собратьев вроде глобального разгибания, рефлекса тройного натяжения или сучения, которые могут обеспечивать опору на ноги, но только единообразную, не имеющую потенциала развития или хотя бы модификации).

В третью -- опора на одну ногу.

В четвертую -- отталкивание.

В пятую -- вынос ноги.

В шестую -- перенос веса с ноги на ногу.

В седьмую -- балансирование.

Каждая из этих способностей естественно не проста сама по себе, но для начала и такая грубая классификация вполне полезна.

Она помогает обратить внимание на то, что и стояние и ходьба обеспечивается сложным согласованием напряжений и движений одновременно в обеих ногах и в корпусе.

И на то, что вертикализаторы очень способствуют разрыву и без того слабых и некомплектных у многих ДЦП-ят связей между этими движениями и напряжениями.

Просто потому, что двигая только "верхом" в вертикализаторе не нужно не только ничего двигать "внизу", но и образовывать соответствующие этим движениям "наверху" и обеспечивающие их тонусы.

А в реальном мире, вне вертикализатора, оказывается, что этот "низ" должен играть ведущую роль, не только обеспечивая любые движения "верха", но вообще создавая их возможность.

Моторный "верх" правит балом до овладения сидением, в процессе которого нормально происходит "революция снизу" и контроль движения перехватывает "низ".

В норме, в процессе овладения сидением, ребенок заставляет ноги освоить множество совершенно незнакомых им положений и координаций.

Но еще задолго до этого, с первых месяцев жизни, дети начинают нарабатывать опорную функцию ног, очень медленно преодолевая врожденные примитивы вроде сучения.

После соединения этих двух направлений развития, обеспечивающего вышеупомянутую революцию, выход на стояние занимает у ребенка примерно последнюю треть первого года жизни.

И все это время можно легко видеть, что правильно и успешно пользующийся в партере своими ногами ребенок, искусственно переведенный в положение стоя, совершенно беспомощен.

Он не только не может удерживать равновесие или шагать, но легко "проваливается" в состояние совершенно идентичное ДЦП-шному.

Для того, чтобы перейти из партера к вертикальному положению, дети "проходят" немало новых "предметов" в виде освоения множества новых положений и переходов между ними.

Этих положений и переходов оказывается примерно треть от общего вышеупомянутого количества.

При этом надо понимать, что эти "предметы" точно не проще чем предшествующие.

И только успешно сдав по ним "экзамены", дети оказываются готовыми для следующего скачка в развитии -- овладения вертикальным положением.

Кто и когда решил, что в отличие от нормы, ДЦП-ята должны учиться стоять и ходить исключительно чудом, по щучьему велению, не имея для этого никакой подготовленной базы, не знаю не ведаю. Вертикализация, как мы уже говорили, нормально разворачивается очень постепенно, начиная с подъема головы, через опору на руки и т. д. .

Представляется разумным и ДЦП-ятам позволить вертикализироваться постепенно.

Для этого ничего особенного не надо кроме наклонной плоскости.

Занятия на ней конечно не заменяют занятий на горизонтальной поверхности, это не панацея, но очень полезный во многих случаях инструмент. Простейший вариант. Сооружение собирается из куска фанеры -- 1 и трех узких досточек -- 2, и одной пошире -- 3.

Длина -- по росту с запасом, ширина -- примерно две ширины плеч.

Боковые дощечки должны быть сантиметров 15 шириной (дети с ними не боятся края и держаться за них удобно), а нижняя как можно шире.

Вплоть до глубины стула плюс длина стопы .

Для совсем мелких это сантиметров 30, а для взрослых -- 70.

Верхняя досточка нужна только для жесткости конструкции.

Все кромки обязательно закруглены.

Дополнительно может понадобиться:

-- Подушка под голову хорошо подобранной толщины.

У многих ДЦП-ят фиксированный кифоз грудного отдела позвоночника. Без подушки у них запрокидывается голова.

-- Подкладка под поясницу.

При условии, что нет поясничного фиксированного кифоза.

Поясничный лордоз -- нужная вещь.

Если поясница подвижна, то лучше его поддержать.

Если даже фиксированный гиперлордоз, то лучше поддержать тоже, это поможет освободиться от напряжений этот гиперлордоз фиксирующих .

Нормально нужно всего 1-3 см толщины, и ширина от середины крестца примерно до конца грудного отдела позвоночника, для взрослого порядка 20 см.

Понятно , что позвоночник образует арку и соответственно по краям толщина нулевая.

Реально это может быть рукав от рубашки со старой шерстяной вещью внутри.

Если есть фиксированный поясничный кифоз, то подкладка тоже нужна, но уже от середины крестца и ниже.

Тоже с целью снять патологические фиксирующие напряжения.

В таких случаях надо внимательно выбирать положение ног.

Могут быть нужны подкладки под колени, если есть их рекурвация.

Если нет контрактур, колени должны быть чуть согнуты.

Теперь все подкладки и подушки крепим.

Через дырки в фанере или по простому прибиваем к боковым досточкам.

Подкладки под колени можно прицепить к одежде или просто привязать, пристегнуть к ногам. Теперь стопы.

С ними не просто.

Надо было наверно раньше сказать, но можно и здесь, что далеко не все ДЦП-ята могут пребывать в распластанном на спине виде без патологических, обычно разгибательных, напряжений.

Они могут быть и в ногах, и в корпусе, и в шее, и в руках, и даже в лице.

В этих случаях такая, плоская, укладка не подходит.

Ну вот, очередная "отдельная тема" -- укладки ... .

В простейшем случае дело сводится к тому, что ногам обеспечивается более-менее согнутое положение, которое надо подбирать, вплоть до имитации положения на корточках, но лежа на спине, с обеспечением опоры на стопы под доступным углом.

Кроме того устраивается и опора под седалищные бугры.

Но этого не всегда хватает.

Помешать устроиться описываемым образом (плоско) могут и ограничения разгибания бедер и выраженный аддукторный спазм.

При ограничении разгибания бедер, если оно небольшое, нужно правильно выбрать место для стоп, которое должно быть поначалу несколько приподнято относительно основной плоскости.

Так, чтобы колени остались почти разогнутыми и соответственно разгружеными.

Ну а уж если и этот номер не проходит, то надо думать что конкретно делать в данном случае.

Добрались-таки до стоп.

Если есть укорочение ахиллова сухожилия, то на нашу опорную досточку надо приспособить другую, так чтобы пятки имели опору.

Стопы надо развести в стороны, желательно на две ширины плеч, до боковых досточек, если это возможно, а если нет, то хотя бы на 1-1,5 длины стопы.

При этом надо и ротацию бедер отследить, и выставить.

Обычно это получается, при фиксированных стопах, за счет оттяжки вбок бедер.

При расстоянии в полторы стопы бедра и стопы должны быть развернуты градусов на 30, а при 2 ширинах (знаю, что нет множественного числа, ну и ладно) плеч градусов на 90.

Самое сложное -- фиксация стоп.

Конечно есть простейший ход -- прибить парой гвоздей ненужную пару обуви, но есть и другие возможности, вплоть до лыжных креплений.

Важно, что стопа не должна не только сдвигаться, но и разворачиваться.

И фиксировать и освобождать ноги должно получаться легко и быстро.

Все это конечно нужно не для всех, кто-то умеет и так правильно ноги держать.

В любом случае выстраиваемое положение должно отвечать простым требованиям:

-- Быть не патологичным.

-- Удобным для ребенка.

-- Функциональным.

С патологичностью более-менее вроде разобрались.

Удобным может быть только положение без упора в край наличного объема. Но это не обязательно реальное ограничение, может возникать ситуация, когда надо согласиться и с тоническим ограничением.

Частая проблема -- элементарная неосвоенность.

Это еще одна "отдельная тема".

Нужно внимательно следить комфортно ли ребенку в придаваемом ему положении, и не только в момент его образования, но и все время пребывания в нем.

Обязательно.

Дискомфорт может образоваться вовсе не сразу, а ДЦП-ята, к сожалению, часто приучены к неприятностям по жизни.

Уж оч-чень многие старательные граждане уговаривают родителей, что дескать ребенок должен терпеть занятия.

Или не терпеть, это его заботы, а дело от этого страдать не должно.

Поэтому часто ребенок молчит даже испытывая сильную боль, а не то, что дискомфорт.

Так вот, не надо делать как эти граждане, про работу которых и ее последствия надо бы высказаться, но это тоже "отдельная тема".

При первом проявлении дискомфорта надо быстренько вывести ребенка из вызвавшего его положения, а потом думать почему он мог возникнуть.

Простая упомянутая неосвоенность вполне достаточна для того. чтобы ребенку стало очень даже не по себе буквально через полминуты.

При подозрении на такое, следующая попытка должна быть предпринята через паузу и на время вдвое меньшее.

Может и тонус нарастать вплоть до спазма, и просто утомление быстро наступать.

Всякое бывает.

Если Вы стремитесь, чтобы ребенок занимался охотно, то справитесь, хотя время на адаптацию в некоторых случаях может потребоваться приличное, измеряемое неделями при систематичных занятиях. Еще раз повторю, что описываемая поза далеко не всем подходит. Кто-то должен стартовать например из положения, аналогичного положению на корточках, но опрокинутому на спину и с минимальной скамеечкой под попой.

Кто-то в положении аналогичном положению сидя, но опрокинутому на спину, так что в сооружение придется вложить подходящую коробку. При этом в любом случае стопы должны быть по возможности широко расставлены.

Это нужно для обеспечения устойчивости таза. Попробуйте сами.

Встаньте ноги вместе, руки на пояс.

Делаем наклоны влево-вправо, а ля утренняя гимнастика.

Обнаруживаем, что эти наклоны легко вызывают движения таза в противоположную сторону. Теперь пробуем (хоть здесь это и не по теме, зато отлично иллюстрирует многие ДЦП-шные проблемы и Вам точно пригодится раз Вы сюда попали) наклоняться вбок, не допуская движения таза в противоположную сторону. С большой вероятностью Вы обнаружите резкое ограничение в доступном объеме движения по сравнению с предыдущей версией. При этом если Вы выполните такой боковой наклоном очень медленно, то окажется, что ограничение не связано с угрозой потери равновесия и доступно в значительно большем объеме, чем в предыдущей попытке. В чем же дело? В том, что боковые наклоны корпуса по первому варианту сопровождаются противофазным приведением-отведением бедер, что совершенно естественно, мы так всегда и делаем в соответствующих ситуациях, а по второму варианту этого приведения-отведения нет.

Более того введен фиксирующий симметрию ног тонус. Иерархия Ваших координаций в положении стоя возглавляется балансной.

Баланс в данном случае осуществляют тазобедренные суставы.

Все остальные движения происходят с их, вернее мозжечка, "разрешения". Блокада нормально обеспечивающих баланс суставов приводит его в большое недоумение и он на всякий случай блокирует движение, а то ведь упадете, чего он, по службе, допускать вроде не должен. Тогда Вы находите другую версию поведения и сообщаете ему, что падать Вы конечно не собираетесь, а хотите лишь таким странным образом перенести вес с ноги на ногу. Почему, это не него забота и он тут же все разрешает. Многие ДЦП-шные запреты движения устроены подобным образом. Теперь обратно на нашу дорожку. Расставляем ноги широко, на две ширины плеч, и выполняем наши физкультурные наклоны. Тут оказывается, что корпус себе гнется, а таз стоит.

(Особо гибким и ловким, может потребоваться ноги еще шире расставить, чтобы обнаружить эффект). Что нам собственно и требуется.

Конечно далеко не у каждого ДЦП-енка есть такое разведение,

"редкая птица долетает до середины Днепра", но вполне можно обойтись наличным. Близость края доступного объема движения может тоже обеспечить устойчивость таза .

Ну и пусть себе обеспечивает. Другое дело, что если разведение совсем маленькое или никакого, то придется тазу построить боковые поддержки.

(Сделать это придется и при ряде состояний, приводящих либо к уводу таза вбок, либо к запрету бокового наклона корпуса). Еще одно ма-а-аленокое лирическое отступление Про разведение бедер. Всеобщая страсть к растяжению аддукторов вплоть до их перерастяжения не останавливается тем странным фактом, что аддукторы могут быть уже вполне себе растянуты, ребенок сидит аж в лотосе, а стоя попрежнему может наблюдаться совсем другая картина. Дело в том, что кроме аддукторов разведение ограничивают еще три мышцы: полусухожильная, полуперепончатая и длинная головка двуглавой мышцы бедра.

Которые, в отличие от аддукторов, крепятся своими нижними концами за голень и, при согнутом колене, ничему не мешают, а вот при выпрямленном умеют мешать, и даже очень, как отведению бедра так и его сгибанию. Поддаются они разработке гораздо хуже довольно нежных аддукторов, так что чем раньше ими заняться, тем лучше. Только помнить при этом, что всегда недотянуть лучше чем перетянуть. Надеюсь понятно, что эту компанию из полуперепончатой, полусухожильной и бицепса тянуть надо только с ногами, выпрямленными в коленях, а по полной программе, еще и согнутыми в бедре. При этом может понадобиться и некоторая внутренняя ротация бедра и наружная, в зависимости от ... . Ну вот, кажется и с этим разобрались, можно дальше двигаться, предполагая, что ноги у нас на месте. Неплохо бы и руки пристроить на борта, может пригодиться.

Если конечно получается. Даже если ребенок не может сам держаться, но пристроить руки на борта можно, то бывает стоит там их придержать, хоть одну. Вытянутые вниз и прикрепленные к бортам руки помогут стабилизировать корпус. Смотрите, чтобы при этом не полезли вперед плечи, что запросто может быть, если бицепс тянет. или грудные мышцы. Теперь можно наконец заняться делом, а именно приподнять наш лежак.

Или все-таки стояк?

Пока кажется таки лежак. Приподнимаем предварительно установив контакт с ребенком, после предупреждения, медленно и осторожно.

Ребенок может сильно испугаться. Внезапное движение опоры у ДЦП-енка вызывает реакцию идентичную нашей на землетрясение. Никогда не испытывали внезапное движение земли под ногами?

Рекомендую. Этой, первичной, реакцией дело может не ограничиться. За ней могут последовать страхи неосвоенности новой тонической картины. Так что поднимаем чуть, сразу предупредив, что это -- не надолго, и примерно через полминуты опускаем обратно. Но исходно настраиваемся сами и человека настраиваем на аттракцион, а не на тревожное ожидание неизвестности. Очень желательно, чтобы это дело ему понравилось, а не испугало. Подобного рода проблемы вовсе не обязательны, но бывают. Я вволю насмотрелся на всяческую ДЦП-шную психотравму, которую запросто устраивают сильно добросовестные дяди и тети, и из которой детей потом приходится годами выводить, да не всегда получается вывести.

В результате и сам стелю соломки везде где ребенок может упасть и Вам советую. Тут бы надо про то, как преодолевать различного рода неосвоенности, но хватит пока "лирических отступлений", назовем это очередной "отдельной темой" Вот.

Но обычно никаких ужасов не случается.

Максимум некоторое удивление на предмет того, что бы это значило. Дальше ребенок начинает осваиваться в новой ситуации.

Или не начинает.

Тогда помогаем.

Или дезадаптируется.

Тогда из нее быстренько убегаем, всячески демонстрируя что Вы и сами собирались это сделать и случайно просто чуть опоздали. Если ребенок начинает осваиваться, то он так или иначе начинает "змеиться", возвращаясь к первым месяцам жизни, когда это в норме происходит. В норме это короткий период неустойчивости удержания осевого положения позвоночника, который быстренько проходит, ось крепнет и постепенно превращается в блок, который потом преодолевается. Но это другая песня, про нормальное развитие, а ДЦП-енок либо затянут в это время в гипертонус (который не надо путать с физиологическим блоком), либо пребывает в гипотонии, либо просто недостаточно активен. ДЦП-енок может и не начать "змеиться". Причин бывает много, например из-за медленности тонических реакций.

Или просто потому, что у него симметричные синергии. Тогда пытаемся помочь.

Провоцируем или сами отклоняем его тело вбок.

Может быть только голову.

И ждем, поддерживая общение. Может быть ребенок начнет дальше сползать.

Пытаемся остановить процесс через поддержание зрительного контакта и ловим момент когда он хочет вернуться в положение удобное для общения, если сползание продолжается.

Помогаем любой попытке, если она недостаточно эффективна, Помним про ростки.

Снова провоцируем сползание и снова помогаем.

Помогать можно и напрямую, буквально, и стимулируя те зоны, которые должны активироваться для восстановления положения. Много раз подряд, если получается. Только так бывает не всегда, нужные для всего этого рефлексы могут быстро истощаться, буквально после нескольких попыток. Задержки реагирования нарастают, сами реакции слабеют ... . Очень популярное дело (извините очередное "лирическое отступление") доводить ДЦП-нка до истощения, но про это в следующий раз. Так вот по поводу истощения. Общее правило такое: то, что трудно получается делать надо, как ни странно, достаточно редко и понемногу. Трудно ведь потому, что что-то необходимое для того, чтобы справляться -- слабое.

Чтобы слабое стало сильным нужны в первую очередь терпение и организованность, а не напор и натиск. Штангист поднимает 200 кг на соревнованиях не потому, что он 10 лет приходил в спортзал и пытался их поднять. Он очень много раз поднимал небольшой вес.

Намного меньше относительно большой, но совершенно доступный.

Лишь иногда трудный, и очень редко пытался поднять совсем немножко больший, чем тот, что уверенно получалось поднять. То, что доступно ДЦП-ятам на проблемных направлениях, может настолько сильно отличаться от того, что кажется хотя бы удовлетворительным, что удержаться от требований к ребенку типа "вынь да положь" очень многим не удается. Ничего из этого не выходит, не вынимается. Требования: "ну еще разочек! ну постарайся!" практически гарантируют замедление прогресса.

Ведь предъвляются они обычно к ребенку, который уже двигается через силу. Конечно можно, да и нужно иногда добираться до полного утомления какой-нибудь мышечной группы.

Чтобы потом дав ей восстановиться, а это пара дней, установить новый режим занятий.

С учетом проведенного теста. Но у ДЦП-ят истощаются обычно не мышцы, а рефлексы, а это мозг.

И он совершенно не склонен восстанавливаться за пару дней. Может этим заниматься неделями, месяцами и даже годами. Собственно в описываемых здесь занятиях с ДЦП-енком говорить о мышечном утомлении вообще нельзя, нагрузки ничтожные. Все, что Вы видите как явные признаки утомления, это истощение соответствующих участков нервной системы. Логика поведения по этому поводу крайне проста. Оценили сколько можно до признаков истощения позаниматься, поделили на 2 и пытаетесь сделать через паузу несколько серий.

Тормозиться? Снизили до трети. Через пару недель прикинули снова сколько человек выдерживает. Но не держитесь за выстроенные Вами планы жестко.

Работоспособность ребенка может плавать в разы в зависимости от трудно учитываемых факторов в течении нескольких дней. Если нагрузка приемлемая, то человек может сделать тысячи движений подряд, посмотрите на бегунов или пианистов. И Ваш ребенок должен выходить на большое количество повторов, только возможно это через подбор легких мелких серий с необходимыми паузами. Вертикальное положение ему надо будет держать целый день, восстанавливать тысячи отклонений от него и не уставать это делать. Выйти на такой режим невозможно постоянно упираясь изо всех сил. Есть и другая проблема, проблема запуска какой-либо спящей функции, но про это не здесь.

В такого рода занятиях может уйти час на раскачку, чтобы затем минуту подержаться за новую возможность, запомнить ее. К баранам. Вот играем мы с отклонениями от вертикали и возвратами и видим, что и само отклонение запускается через паузу, и развивается медленно, и зависает ребенок в отклонении и медленно восстанавливает положение, да и удается все это только при всяческой моральной и физической поддержке. (Надо заметить, что такого ребенка зато очень легко и удобно переводить в отклонение в другую сторону.

С разгону он просто не успевает затормозить). Первая задача в таких случаях -- добиться своевременности происходящих движений.

Добиться, чтобы они начинались и заканчивались не тогда когда у них получается, а тогда когда ребенок этого ожидает. Для этого нужна Ваша работа обеспечения.

По возможности сюжетная, эмоционально развернутая, с хорошо очерченным интонированием голоса.

Обычно именно оно оказывается опорным.

Ребенок ведь правильно интерпретирует Ваши интонации?

Значит он их и прогнозирует правильно.

А правильный прогноз, правильное ожидание и есть первый уровень временной регуляции.

дальше надо добиваться, чтобы он не только правильно угадывался, но и выбирался.

У медленного ребенка это никогда в жизни не получалось.

Он вообще может не знать, что такое возможно.

Надо ему показать все прелести которые дает столь привычная нам и потому незаметная способность.

Сделать это можно только построив специальную событийную среду, в которой ребенок, с его наличными возможностями может все сделать вовремя и пережить эту успешность, как должную. Например.

Заранее запускаем отсчет запуска ракеты как на космодроме.

(Заодно и числовой ряд поучите).

Пуск!

И правая рука начинает ме-е-едленно подниматься в воздух. (Вполне возможно, что поначалу пассивно, затем совместно, а с какого-то момента при Вашей небольшой поддержке ).

И под комментарии с командного пункта ракета неторопливо перелетает через горный хребет имени Пети. Вот она цель! За левым плечом сбрасываем бомбу и столь же торжественно летим обратно на базу. Весьма вероятно, что Вам такой сюжет не подойдет и придется придумывать самим.

Годится любой, лишь бы он делал содержательным и своевременным доступное ребенку движение. Наша задача ведь добиться, чтобы движение вышло из центра внимания, в котором оно вполне законно может оказаться поначалу, стало играть служебную роль и управлялось.

Хочу налево, хочу направо, а хочу -- посередине.

И доступные темпы этих движений наросли. А там глядишь, можно и еще приподняться, и еще. И хотя, конечно, конечной целью будет, понятное дело, вертикальное положение, но рабочей -- развитие потребных для его определения и поддержания реакций. В некоторый момент наш станок может обеспечить положение полусидя-полустоя, которое мы занимаем прислонившись скажем к столу или комоду, когда ноги не вертикальны, а тело -- вертикально. Освоение этого, нового качества, с резко возросшей ролью тазобедренных суставов, может потребовать отдельной работы.

Для начала надо будет убедиться, что для него хватает объема сгибания бедер с прямыми ногами. Положение замечательно тем, что в нем ребенку резко легче держать спину, чем сидя на полу или стуле, из-за небольшого угла сгибания бедер. Но еще раньше придется думать как бы сделать так, чтобы наш лежак не соскальзывал с опоры, а ребенок не вздумал упасть согнувшись вперед, или просто внезапно сложив ноги. Да, извините, до того еще надо будет заняться важнейшим делом: асимметрией опоры. Простейшая схема может быть такой. Ребенка укладываем вдоль бортика, скажем правого, а под левую, в этом случае, отведенную в сторону ногу, подбираем подкладку (или подставку?), обеспечивающую симметричное положение таза относительно ног. Такое положение может не нарушить привычную ДЦП-шную парадигму, по которой ноги всегда должны быть по бокам и спереди.

Потому как оно совершенно аналогично положению на боку.

Ну, с большой подушкой между ногами.

Небольшое нарушение освоенной формы тела.

Да и его, легко, если надо, отработать лежа на боку. Дальше надо будет бороться за умение пересекать ногой среднюю линию.

Не симметрично, двумя ногами как понятное дело у некоторых легко получается, а одной. Потому, как при удержании опоры на одну ногу эта, опорная, нога должна на этой средней линии спокойно находиться. Для этого ей надо хорошо знать, что находится по ту сторону этой таинственной "средней линии". Иначе двигаться в ее сторону она будет неуверенно, с опаской как бы не попасть в непонятки. Пошевелившись всячески в такой, "чисто бортовой" позиции, понемногу отводим от этого борта опорную ногу и таз, увеличивая подставку (или подкладку?) под неопорной ногой. В простейшем случае просто вкладывая свернутое одеяло между ногой и бортом. Перекос таза при этом еще увеличивается. Опять осваиваемся. На этом этапе мы используем привычку держать ноги в симметрии во благо.

Как и во многих других ДЦП-шных ситуациях, мы здесь используем превосходящие силы противника для его же разгрома. Все находки Талейрана, Макиавелли и прочих хитрых иезуитов -- нам оказываются очень кстати. В данном случае стремление сохранить симметричное положение ног обеспечивает формообразующий тонус, который нам так нужен. При этом готовый поддерживать перекос таза. А отклонение корпуса от симметрии, что тоже с точки зрения рефлексов не хорошо и требует восстановления, в свою очередь заставляет тело стремиться к осевому положению, ха, ха, т. е. изгибаться. Сгибаемый бок напрягается, а значит тянет к себе таз. А это типичная сверхзадача при ДЦП -- запустить контралатеральное опорной ноге сокращение мышц в корпусе.

Без него неопорную ногу толком ни поднять, ни переставить. Типичная скандированная, резкая ДЦП-шная походка обусловлена зачастую только этой проблемой.

Ногу удается перебросить только мгновенно, очень резким движением. Конечно ходить мешает часто далеко не только эта проблема, но она крайне важная. Такое издевательство над честными рефлексами конечно даром не проходит. Они могут сильно кричать о случившимся, с их точки зрения, безобразии, обращаясь ко всем доступным им инстанциям. И тремор может пойти, и тонусы всякие заиграть. В общем все вплоть до вегетатики и страхов. Да и крышу они тоже при этом сильно загружают.

Так, что по отзывам взрослых ДЦП-шников, подобные ситуации зачастую вызывают ее некоторый съезд.

Может возникать как тревожность с возбуждением, так и ощущение глубокого умственного утомления с сонливостью. Видимо та часть головы, где живет соображаловка, начинает интенсивно помогать той части головы, где живут возмущенные рефлексы, разобраться как жить дальше, и ей дела больше ни до чего нет. Единственное известное мне свидетельство "с той стороны", текст в котором рассказывается о переживаниях человека, преодолевающего ДЦП, это маленькая книжка Миши Висенса "Подражая Кентавру". Рекомендую.

Поможет понять насколько это большое и творческое усилие -- научить свое тело тому, что оно не умеет.

Мише было 40 лет, и он описывает переживания взрослого, состоявшегося человека.

Детям - гораздо сложнее. Дальше довольно трудный для восприятия кусок. Без соответствующих привычек такие вещи рассматривать, очень советую все подряд проделывать, пошагово. Может быть придется совсем медленно пробираться, но если остается что-то непонятым, то дальше чтение становится все более непонятным и бессмысленным. Желательно и присмотреться как описываемые движения в жизни выглядят. Я сознательно минимизирую текст, попытки разворачивать подробности по опыту не помогают. По коням. Кроме того, что корпус должен уметь держать контралатеральное опорной ноге напряжение, для стояния и ходьбы нужны и другие основные асимметрии:

- Асимметричное отведение-приведение бедер.

- Асимметричная работа ротаторов бедер. Займемся отведением-приведением. Когда мы делали эксперимент с боковыми наклонами по первому варианту, и таз шел в сторону, противоположную наклонам корпуса, мы пользовались своей способностью асимметрично напрягать приводящие и отводящие мышцы бедер, которые и обеспечивали организацию баланса при этих наклонах. Благодаря этой способности мы умеем переступать с ноги на ногу.

ДЦП-ята -- не умеют. Не все конечно, но очень многие. За эту способность стоит побороться. (Понятно, надеюсь, что стандартные занятия в вертикализаторах легко затрудняют приобретение этой способности.

Это не значит, что они чисто вредоносны.

Все лекарства -- яды, но лечиться ими как известно можно.

Если осторожно). В нашей стойке есть простая возможность для запуска этой координации. С широко расставленными ногами таз образует равнобедренную трапецию с большой разницей оснований.

Поэтому даже небольшой сдвиг верхнего основания трапеции (это не у меня, в данном случае, образовалось "верхнее основание", а у геометров) вызывает сильный перекос таза. Попробуйте сами. Выравнивающее положение головы, боковое сгибание корпуса, соответствующее такому перекосу, происходит в противоположную от предыдущей версии перекоса таза.

(Той, которая с подкладкой-подставкой). Тогда была укорочена и напряжена контралатеральная опорной ноге сторона тела, а теперь?

Теперь укорочен бок со стороны опорной ноги, а растянут, но напряжен со стороны неопорной. Нужны -- обе координации.

Одна для подъема ноги, а другая -- для ее постановки.

Поэтому надо будет еще осваивать и переключение с одной на другую. Не удержусь от ма-аленького отступления. В полностью развернутом виде такую позу очень любили греческие скульпторы.

Да и все последующие тоже любят, см. "Давида" Микеланджело, не считая особо выдающихся, по бездарности и способности нравиться начальству, многочисленных создателей московских памятников. У скульпторов это такой приговор -- не умеет ставить скульптуру на одну ногу.

Вот автор "реактивного гагарина" не умел. И ничего, обошелся. Возьмите картинки Давида, а еще лучше серии снимков человеческих локомоций и посматривайте на них при случае, поможет понимать что надо Вашему ребенку. Конец отступления. Мы обнаружили, что мышцы умеют не только напрягаясь укорачиваться, но и удлиняться. Это крайне важная способность с которой тоже плохо при ДЦП.

Например эта проблема мешает протянуть вперед руку: бицепс должен удлиняясь увеличивать тонус. А если он не умеет?

Крылышки вместо рук.

Ведь крыло всегда движется преодолевая сопротивление.

Поэтому такое трагическое ощущение от птицы, бьющейся в руках. Таким образом очень нужен тонус, который я для ясности предлагаю называть уступающим.

Немножко подробнее про тонусы в тексте Мышечные тонусы. А здесь и сейчас нам важно сообразить, что у ДЦП-енка, пытающегося выстроиться в "Давидовской", пусть упрощенной позиции, в которую мы ведь его легко, как Вы понимаете, можем в нашем лежаке засунуть, образуется куча проблем. Ноги хотят обратно, в симметрию. И по форме и по тонусу.

Тело хочет в симметрию. И по форме и по тонусу.

И голова тоже хочет в привычное и освоенное.

Но ничего для них всех хорошего проектом не предусмотрено. И в зависимости от от того, какой фрагмент побеждает в "конфликте интересов", ребенок рвется в ту или другую сторону и вообще вся эта история ему сильно не нравится.

Естественно. Поэтому обычно надо придумывать некую версию поведения, чтобы всем сестрам по серьгам и не разориться при этом. Например можно устраивать игру, в которой основные, связанные с "перекосом оснований" положения, выстраивались на коротенькое время и проходились. Положений всего ничего. 1. Основная, симметричная стойка.

2. "Перекос оснований" с симметричным корпусом. (Таз тоже корпус, а значит в этом положении тело наклонено вбок, но позвоночник прямой).

3. Латеральное сгибание корпуса в сторону опорной ноги, до "вертикального" положения головы.

4. Гиперкомпенсация, сгибание корпуса в сторону опорной ноги и голова наклонена в сторону опорной ноги.

5. Сгибание корпуса с наклоном головы в противоположную опорной ноге сторону.

(Опорной мы здесь называем более вертикальную ногу). Более сложные версии мы не рассматриваем, обойдемся. С этими бы справиться. Перечитайте, встаньте сами в эти положения и их запомните. А теперь попробуйте некоторое время между ними бессмысленно пометаться. Думаю Вам очень быстро надоест и возникнет желание все это безобразие прекратить. Бессмысленные, никуда не ведущие положения.

И не то, чтобы очень неудобные, но и не комфортные.

И не понятно чего вы в них делаете?

И как Вас вообще сюда занесло? Ну и ребенок относится к ним примерно так же.

И, естественно, рвется на выход, в нормальную жизнь. Чтобы этого не происходило, надо минимизировать количество разрешенных в игре переходов и максимально их ритмизировать, стремясь протанцовывать.

Потом построить другой набор движений, потом третий. А там глядишь и усложнение такого набора будет приветствоваться ребенком, ведь это окажется отличной забавой. Скажем, отыгрывая музыкальный бой часов, показав ребенку механических танцоров.

Или колокольный звон.

Главное, что каждое движение вызывает определенный "бум-трам- пам-пам". Соответствующий набор "бумов", "дзиней" и прочих "бабахов" придется сочинить самостоятельно, под рисунок движений ребенка. Отыграть такой набор совершенно естественно, как призывающий идти на обед, или гулять. Видимо надо здесь сказать следующее. Человек -- не машина, любое действие он способен сделать чрезвычайно многообразными способами. Попробуйте, для понимания ситуации взяться за дверную ручку всеми способами, которые придут Вам в голову, в том числе неудобными. Так дело обстоит не только с внешними действиями, но и с их внутренней организацией. Одно и то-же внешне действие может быть организовано очень многими способами. Мы этого нормально не замечаем за ненадобностью, но если какой-либо способ выполнения действия перекрыт, то тут-же ищем и находим другие. Аналогично устроено и обучение ДЦП-ят.

Если что-то не получается, надо выстраивать обходную дорожку для построения замещающего навыка. Методические инструменты могут быть очень разнообразны и подбираются под задачу и ситуацию.

В которые входят и особенности ребенка и педагога, и условия в которых занятия проводятся.

Справочник по ним не составишь. Задача пунктирных описаний, которые я здесь пытаюсь делать -- показать как можно находить обходные пути, встречая на первый взгляд непреодолимые препятствия. Поэтому записки эти построены в виде тренинга:

описание проблем, анализ, поиск с какого боку к ним можно подойти и за что зацепиться, построение методического инструментария и т. д. и т. п. . Только тренера у Вас нет, что конечно сильно усложняет дело, но зато помогает скорейшему выходу на самостоятельное поведение. Без которого ничего хорошего не получается. Потому как даже в очень похожих случаях и казалось бы стереотипных решениях, все время необходимо сохранять ориентацию в текущей ситуации. Ваше активное проживание занятий с ребенком является единственным реальным основанием для их эффективности. Основные проблемы при ДЦП именно в организации контекстных действий.

Поэтому собственно и выглядят ДЦП-шные движения столь механично. Никакими тренировками эти проблемы не решить. Нужно умудряться строить ситуации, в которых ДЦП-енку контекстное поведение доступно. Это возможно только с опорой на Ваш собственный контекст. Поэтому то, что Вы может быть исходно ничего не умеете и не понимаете хорошо, а не плохо. Ваше самообучение, разворачивающееся на глазах у ребенка -- огромное для него подспорье, ведь самое главное для него -- научиться учиться. А учатся дети по подражанию. Так что можете не сомневаться -- учитесь Вы -- учится у Вас учиться и ребенок. Чем больше ему это нравится, тем больше его шансы выучиться справляться со своим непокорным телом. Возвращаемся к баранам. Любые занятия в ДЦП-енком с опорой на ноги (если конечно с ногами есть сложности) всегда даются не просто. Проблема в том, что в норме ребенок ноги буквально строит в течении многих лет. ДЦП-енку ноги приходится направлять на путь истинный.

Это трудоемко. Потому что в норме есть мощная спонтанная активность ног.

Некий набор непроизвольных упражнений, которые ребенок постоянно делает. (Это еще одна "отдельная тема". К сожалению нигде не встречал даже описи этого набора, не говоря уже об анализе, и предложений что с ним делать. Хотя этим можно и нужно заниматься буквально с первых дней жизни). Весь первый год ребенок готовит ноги к опорной функции, а потом еще несколько лет проводит в основном в партере, где продолжает ноги достраивать, одновременно с развитием уже в вертикальном положении. ДЦП-енок всего этого лишен. Его сразу хотят вертикализировать без всякой подготовительной работы. И я туда же, описываю здесь сразу подходы к вертикализации. Но в вертикальном положении ноги уже должны держать функциональную нагрузку: опору, баланс и пр. А функция всегда строится из готового.

Из того, что есть.

Потребный набор ребенок в норме нарабатывает за год интенсивных тренировок, и у ДЦП-енка его заведомо нет. Поэтому, по хорошему, надо выстраивать соответствующую программу занятий в партере, и только после ее прохождения вертикализироваться, но так в реальной жизни редко удается делать. Часто приходится идти на преждевременную, по функциональному возрасту, вертикализацию.

Обычно просто потому, что не набраны необходимые для эффективных занятий в партере силовые возможности. Поясню. У маленького ребенка ноги короткие и легкие, и двигать ими поэтому легко.

Относительно взрослых они, грубо, вдвое короче и боюсь соврать, но, по идее, вчетверо легче. В результате интенсивных тренировок которые ребенок в норме себе устраивает, силовые возможности ног развиваются параллельно с ростом их длинны и массы. У ДЦП-енка, при том, что ноги исходно слабоваты, они еще и отстают в развитии силы от роста из-за отсутствия требуемых нагрузок. Теперь представьте себе, что Вам на каждую ногу вдруг повесили хотя бы килограмм по 20 и заставляют ими махать.

Много сможете? Но это обычное "исходное состояние" ДЦП-енковских ног.

Обусловленное, как правило, не парезом как таковым, хотя он обычно тоже свою долю вносит, а просто сниженной моторной активностью. А вертикальное положение замечательно тем, что предъявляет очень низкие требования к силовым возможностям. Посмотрите на бабушек и дедушек, которые еле-еле поднимаются по ступенькам, а по ровному месту очень даже успешно передвигаются. Но бабушки и дедушки в свое время в партере выстроили необходимый набор умений, с помощью которого они и ноги переставляют и равновесие держат. Эти умения ДЦП-енку часто приходится строить сразу во время вертикализации. Джентельменский набор включает в себя: -- Необходимый минимум доступных пассивно объемов движения.

-- Некие силовые минимумы, свои для каждой мышечной группы.

-- Необходимые минимумы сократительной способности, или иначе, активных объемов движений.

-- Темпы. Как организации движения, так и собственно моторные. Из всего этого набора выстраиваются координации. При этом надо помнить, что одна и та же координация членов тела, в смысле изменения их взаиморасположения, может в разных ситуациях обслуживаться совсем разными мышечными напряжениями, зачастую противоположными. Координации эти бывают локальные, вроде схватывания, и глобальные, вроде ползания. Они должны успешно взаимодействовать, в разных наборах накладываясь друг на друга. Мало того, через эти, в той или иной степени произвольные, координации, должны успешно пробиваться непроизвольные, в первую очередь дыхательные, балансные и ориентационные. Тоска и ужас охватывает от одного прочтения такого списка любого человека не привыкшего во всем этом разбираться. Сразу хочется куда-нибудь от этого деться, спрятаться.

Ну ведь жил же себе до этого момента и ничего, может и дальше получится? Ну не поступать же в конце концов в медицинский, а заодно в физкультурный? Ох, куда податься бедному еврею? Утешу. Ситуация вовсе не столь трагична. Вас мама совершенно благополучно выучила и тесто мешать и картошку чистить и даже, некоторых, пельмени лепить.

И без всякого специального педагогического образования. У всех людей совершенно достаточные для этого таланты. Другое дело, что учить, и учиться получается легко в ситуациях лишенных категорической необходимости. Когда обе стороны получают от процесса удовольствие. Когда не ставятся сроки. И все идет легко и естественно. Но если вдруг возникают затруднения, то: -- надо ведь их вообще заметить,

-- понять в чем они состоят,

-- потом подумать что же с ними делать,

-- попробовать то или другое,

-- обнаружить ошибки,

-- их устранить. А дальше все опять может быть легко и просто. Несчастье в том, что задачи в школе нам ставил только учитель.

И только такие, для которых мы знали способы решения.

И наказывал за каждую ошибку. Поэтому естественная задача обучения ребенка дается нам так тяжело. Стресс.

Нервничаем.

Пугаемся. Слишком творческая задача оказывается.

И ответственная при этом.

И никто, никто нас не учил как учить сгибать руки-ноги ... . Но мы же умеем двигаться гораздо лучше чем ДЦП-енок.

Точно можем все, что может он.

Требуется только вжиться в его возможности, войти в его положение.

Из этого положения вполне естественным образом становятся понятны возможные направления ближайшего развития. Для того, чтобы это получилось, надо смотреть на то, что ребенок может, как на некую систему возможностей, и внимательно при этом учитывать все имеющиеся ограничения. Они у всего есть, не только у ДЦП-ят.

И относиться к ним надо стараться хотя бы с уважением. Ограничения создают определенности.

Только опираясь на определенности человек может шагать своей дорогой.

Такая тайна мироздания. Так, ну вот, аж до философии докатился. Извиняюсь, постараюсь в следующий раз исправиться. Чуть приостановимся в описании лежаче-стоячих занятий для того, чтобы пробежаться по проблемам с ногами вообще.

Очень кратенько. Еще раз скажем, что ДЦП-енок имеет сложности не только из-за пареза.

(При этом очень важно понимать, что парез только в простейшем случае просто слабость.

Как правило все гораздо сложнее). Множество проблем вторичны и связаны с нетренированностью и необученностью. И последняя -- важнейшая. Как известно и совершенно здоровому человеку достаточно всего пару месяцев полежать и он разучивается ходить.

При этом он достаточно быстро выучивает себя сам, или с минимальной помощью окружающих.

В первую очередь, потому, что он знает как ходить. А "маугли" -- дети выращенные животными, научаются ходить только до определенного возраста, забыл к сожалению какого, боюсь соврать.

Жалко, потому как это единственный ориентир верхнего предела обучаемости ходьбе. Важно также, что "маугли" никогда сами не осваивают ходьбу на двух ногах, только ладонно-подошвенную.

Так что ходьба передается только от человека человеку через подражание. Для того, чтобы понять чего же конкретно не хватает ДЦП-енку и как ему помочь учиться и тренироваться, чем же заменить обычные детские занятия, раз уж так получилось что нам они недоступны, зададимся вопросом: что делает обычно ребенок с ногами прежде чем на них встать? Если без подробностей, обобщенно, то: -- Во первых он их поднимает в воздух.

-- Во вторых он опирается их боковыми поверхностями. (И передними и задними и боковыми боковыми. Ну не знаю как лучше сказать).

-- В третьих делает множество движений стопой и в стопе.

-- В четвертых он их трет.

-- В пятых он ими стучит.

-- В шестых он ими дрыгает.

-- В седьмых он их мнет.

-- В восьмых -- опирается на стопу согнутой ноги. И делает он это из постепенно все более расширяющегося набора положений.

(Все вроде?) А в результате встает на ноги и идет. И можно заподозрить, что ничего в этом списке лишнего нет, потому как те, кто его усиленно год не отрабатывает, почему-то все больше норовят не встать и не пойти. Поэтому рассмотрим эти младенческие занятия чуть подробнее.

Важно ведь не только что ребенок делает, но и как. Про ... поднимает ... . В норме долго сохраняется определенная система установок:

ноги ребенок держит довольно сильно разведенными, согнутыми во всех суставах, и ротированными в бедрах наружу.

Настолько сильно, что стопы при сучении цепляются друг за друга. Эта установка сохраняется, постепенно слабея, вплоть до развития нормального бега, условно лет до 4. Если она слабовата, а такое бывает без всякого ДЦП, то, вполне себе от рождения приличные ноги, после вертикализации, легко и непринужденно едут в Х-образность, рекурвацию коленей, вальгус, псевдокосолапость, обусловленную внутренней ротацией бедер.

Ну прям как у ДЦП-ят. Конечно ребенок периодически использует весь нормально доступный объем движения.

Единственное естественное ограничение в котором -- разгибание бедер, которое нарастает тоже достаточно поздно, во время бега. (Таким образом нормально присутствует предрасположенность к сгибательной контрактуре тазобедренных суставов, которую опять же в норме, ребенок вовремя преодолевает.

ДЦП-ята -- нет.

Они же не бегают.

Зато много сидят, что усугубляет ситуацию. При этом сложившаяся сгибательная контрактура тазобедренных суставов способна сильно отравлять жизнь и наверно самая тяжелая для разработки.

Поэтому состояние тазобедренных суставов надо внимательно отслеживать и, как правило, заниматься их разработкой.

Как это делать -- очередная "отдельная тема"). И надо еще обратить внимание на то, что все движения ногами обеспечиваются соответствующими напряжениями в корпусе, стабилизирующими таз. Возможная замена этих движений -- подкладываем под ноги большой мяч и катаем. Лучше конечно надувной валик, если есть. Помним при этом, что разгибание бедер в этой версии ограничено.

Но, нет худа без добра, зато есть хорошие условия для опоры пятками и задней поверхностью голеней, так что поднимаем попу с этой опорой.

(Надо уметь это делать двумя способами: и с разгибанием, и со сгибанием поясницы). Очень важным является удержание ноги на весу лежа на боку.

ДЦП-ятам обычно совершенно не доступное. Кладем в положении на боку между ногами подушку.

Ногу или подушку в пластиковый пакет и развиваем движение "верхней" ноги.

Вначале подушка плоская, а потом все более выпуклая. С некоторого момента бывает возможно освоить перекатывание большого мяча в этом положении (только слабо надутого).

Но надо понимать, что это дело не простое.

По мере роста амплитуды движения нарастают и требования к отведению бедра, поэтому нога легко соскальзывает с мяча. Надо помогать освоить границы доступного.

Только потом их можно расширять. Про ... опирается 1 ... . Провоцируем во всех возможных вариантах. Один из них только, что описан. При этом уделяем больше всего внимания слабым а не сильным движениям. Обычно это например ягодичные мышцы, часть из которых бедро разгибают, часть отводят, а часть ротирует наружу. (Надо здесь сказать, уж раз речь пошла про бедра, что столь частые проблемы с аддукторами не так уж и просты и не сводятся к аддукторному спазму.

Сократительная способность этих мышц одновременно обычно сильно ограничена.

Поэтому разрабатывать их надо очень осторожно и тренировать сокращение при этом.

Частая проблема -- перерастянутость аддукторов). Ягодичные мышцы -- не единственные разгибатели бедра, это умеют делать и мышцы задней поверхности бедер, которые очень часто у ДЦП=ят пытаются подменять ягодичные.

Но им для этого нужна блокада сгибания коленей.

Это берут на себя широкие мышцы бедер. Видели детей, у которых при ползании голени в воздухе?

Вот, вот ... . Тренируем разгибание бедер для начала с согнутыми коленями, а в дальнейшем и со свободными для пассивного движения голеней на фоне разгибательного напряжения бедер.

Обычно начиная с удержания упора согнутым бедром. Про ... стопой ... . Как правило, по тому что младенец делает (и не делает) стопами, можно достаточно точно сказать какие трудности его ожидают в вертикализации. Причина этого проста. Дело в том, что для удержания равновесия нужно все время успевать создавать, встречный направлению падения, силовой импульс. Эти импульсы обычно очень слабые, короткие и частые и совершенно бессознательные. Балансирование, вообще бессознательно, и нормально не осознается и как процесс.

(В отличии от дыхания например, которое мы легко наблюдаем). Но вытащить балансирование на свет достаточно легко, вмешавшись в него произвольным движением. Например раскачиваясь с носков на пятки и обратно. Попробуйте.

Легко обнаружите, что давление на пол сначала отстает от смещения проекции центра тяжести чтобы дать Вам отклониться, а затем быстро перебегает от носков к пяткам и обратно, обгоняя перемещение проекции центра тяжести, чтобы остановить его смещение. При этом Вы можете попробовать ставить стопы очень по разному. Они все равно будут легко и вовремя Вас ловить. Балансирование в любом случае сводится к соответствующим обгонным упорам.

В норме их обеспечивают стопные напряжения. А наша способность ставить стопы по разному обеспечивает нам возможность выводить себя из равновесия в любом направлении. Чтобы шагнуть в нем подготовив встречный упор уже выставлением ноги.

И возможность ходить не только по идеальной плоскости обеспечивает, чего кстати не умеет ни один "человекообразный" робот. Дефицитарность стопных напряжений вынуждает вовлекать в балансирование более высокие мышечные группы, вплоть до шеи. Но кроме того эта дефицитарность вызывает деформации стоп. (Развитие этих деформаций очень хорошо иллюстрирует технику разработки контрактур. Которая сводится просто к систематическому нагружению связочного аппарата в отсутствие встречного мышечного напряжения. А если таковое возникает, то происходит просто укрепление удерживающих укорочение мышц и связок. Таким образом основная сложность в разработке состоит в устранении этих встречных напряжений, что часто бывает не просто). Таким образом оказывается, что у стоп множество сложных задач и совершенно не зря им отведены в мозге сравнимые с кистями, да и со всем телом зоны. А у ДЦП-ят стопы очень часто не умеют почти ничего.

Разве что участвуют в общих сгибательных и разгибательных реакциях. Но это некоторая иллюзия, напрягаться при этом могут только сгибатели и разгибатели голеней, а мышцы стоп могут продолжать спать. Поэтому нужно очень активно работать со стопами, добиваясь хотя бы подошвенных напряжений. Что делаем? Сенсорные стимуляции в первую очередь. Трем, мнем, тянем, давим, вызываем рефлекторные напряжения. Делать это, как и все прочее надо с умом. Занимаясь в первую очередь слабыми, а не сильными мышцами и реакциями. Естественно и в стопах могут быть и высокий тонус и высокие рефлексы.

Их соответственно надо гасить.

Без этого слабые антагонисты не запустишь. И про ортопедию надо не забывать.

Лечение положением часто совершенно незаменимо. Как только, так сразу надо начинать заниматься поиском ортопедов, способных изготовить качественные тутора, желательно с возможностью движения в голеностопе. Перечислим некоторые простые признаки этой самой качественности. 1. Ребенку обычно нужны именно тутора, а не ортопедическая обувь. Удобнее.

Обувь тоже нужна, но как правило практичнее обувь одеваемая на те же тутора.

Ботинки же при "половой жизни" очень мешают. 2. Нормальные тутора всегда довольно густо перфорированы, чтобы тело дышало.

Как Вы себя чувствуете летом в резиновых сапогах?

А спать в них не пробовали? 3. Нормально снять слепки в одиночку в более-менее сложном случае -- нетривиальная задача. То есть снять конечно можно, и очень даже красивые слепки, но вот удержать при этом стопу в нужном положении ну очень проблематично.

(А некоторые люди почему-то снимают слепки втроем). 4. Убедитесь, что то, что вам отдают -- это именно ваши тутора.

Сделанные по слепку с ваших ног. Обычно достаточно сжать пятку ребенка с боков, зафиксировать пальцы, вставить в них вместо пятки пальцы другой руки, зафиксировать, а затем вложить в место для пятки в туторе. Совершенно обыкновенно обнаружить, что туда поместится две пятки ребенка. (Совершенно аналогичное удивительное явление вы обнаружите и при сравнении готовой обуви с ногами ребенка аналогичным способом.

Дело в том, что торговля норовит продавать только один ботинок, якобы годный 98%, если память не изменяет, детей.

В том смысле, что только 2% процента в нее не влезут.

Реально это значит, что она не подходит 90%.

Должно быть с десяток разных полнот.

Не кидайтесь их искать.

Вся наша торговля такая.

Но если я, на счастье ошибаюсь и не вся, и Вы вдруг найдете, отпишите, буду крайне благодарен.

И не только я). У ДЦП-ят как правило очень узкая пятка. 5. Можно и попросить отливки с ваших слепков.

Полезно рассмотреть их в любом случае, они наглядно показывают какие ноги вам пытаются сделать. Но их может и вообще не быть. (Конечно надо бы отдельно разобрать все эти внутристопные движения но это очередная "отдельная тема".

Посчитал, это одиннадцатая "отдельная тема". Думал их уже больше набралось ... ). Лежачий стояк, или стоячий лежак. Продолжение отступления Про ... трет. Ну с этим вроде понятно. Поначалу дети усиленно трут ноги обо все что попадется.

(Обратите внимание, что при этом много впечатлений достается пяткам. Таким образом они долго и настойчиво сенсорно акцентируются).

А с некоторого момента они ноги прямо таки гложут, видимо очень вкусно.

(При этом акцентируются мыски, которым уделяется основное внимание). Сенсорные впечатления извлекаемые из результатов собственных действий -- мощный и незаменимый способ эти действия налаживать, приводя в соответствие с обстоятельствами. Но это потом, а на первых этапах это просто сенсорные игры, в которых основной интерес представляет произвольная модуляция ощущений, их варьирование. Для ДЦП-енка самостоятельно такие игры могут быть практически недоступны.

Во всяком случае в течении некоторого времени. Заменить эти опыты могут только сенсорные игры с Вашей помощью. Будьте внимательны, массаж в этом отношении играет как правило отрицательную роль. (Речь не о мучительных для ребенка мероприятиях, многими идеологизируемых: " Ребенок плачет. Не пугайтесь, это нормально. Он, конечно, будет плакать. ... ". Это цитата со страницы http://www.vojta.ru/vojta4.html Лечение к сожалению далеко не всегда способно доставлять удовольствие, но вот объявить, что плач ребенка это нормально ... .

Даже стоматологи переживают, а уж у них профессия вроде такая, болезненная, а вот войта-терапевты -- нет ... . Войта-терапевты не одиноки. Есть еще множество других идейных.

Последствия их работы -- "отдельная тема"). Обычный, совершенно невинный (и часто очень нужный) массаж нарушает важнейшую парадигму: то, что происходит с моим телом -- происходит со мной. Стороннее наблюдение за происходящим с телом и так, естественным образом, свойственно парезникам.

(Конечно оно вовсе не чуждо и прочим людям, но важен баланс). Способом наладить нормальные взаимоотношения с телом является то, что называется сенсорной стимуляций. Характерный признак которой -- тройственность. Есть стимулирующий, есть стимулируемый, и есть стимул. При этом стимулирующий и стимулируемый поддерживают между собой отношения, позволяющие стимулирующему воспринимать и понимать реакции стимулируемого на предъявляемый стимул. (Во как я умею!). В общем подобные игры могут в значительной степени скомпенсировать моторные, да и сенсорные дефициты в приобретении необходимого ребенку для моторного развития сенсорного опыта и его интерпретации. Углубляться здесь не будем, пусть это будет

очередная "отдельная тема". Про ... стучит. Легко наверно вспоминается топот детских ножек, несоразмерно громкий.

Очень часто и долго детская походка очень жесткая.

У некоторых людей такая жесткость сохраняется на всю жизнь. А начинается все вполне невинно, со стука пятками по кроватке.

Его конечно не слышно, но если подставить руки под эти пятки, то обнаруживается, что бьет ими младенец весьма решительно. Есть и еще одна не менее популярная у них игра: лежа на животе сгибать ноги в коленях и бить тыльной стороной стопы.

Дети некоторое время занимаются этим весьма увлеченно. Кроме вышеупомянутой акцентуализации стоп, эти игры позволяют набрать умение мгновенно выстраивать жесткий тонус, удерживающий форму ног, который потом понадобится при ходьбе. Ведь в момент столкновения с землей до этого мягкая и пластичная нога должна мгновенно выстроиться в колонну, готовую надежно поддержать тело. Но и не только. И те и другие удары выстраивают тонические реакции тыльных сгибателей стоп, которые в этих играх отвечают за контроль положения стопы. И должны видимо отвечать. Иначе почему зачастую достаточно ребенку стоящему на носочках постучать кулаком по тыльной поверхности стоп и он опускается на полную стопу? (Не каждый конечно, а при некоторых формах пареза. Пробовать это делать лучше когда ребенок сидит). С ДЦП-ятами играть в подобные игры сложно.

Часто рефлексы всякие лезут.

Поэтому начинается все с обстукивания ног, не вызывающего никаких видимых реакций. (Собственно их не должно быть и в дальнейшем.

Ведь смысл мероприятия именно в воспитании ног в готовности невозмутимо встречать очередные удары судьбы, которые им придется получать на каждом шагу.

Но поначалу приходится обычно стучать по стопе, положение которой обеспечено пассивно). Если простукиваются пятки и подошвы, то ноги лучше положить на валик подъемом.

Если тыльная поверхность, то поставив на полную стопу. Имеет смысл стучать не только по стопам. В первую очередь по бедрам около коленей сидящего ребенка. (До этого естественно очень плавно, умеренно и ритмично их нагружая собственным весом. Отслеживая сохранение устойчивости стопы, на которую собственно такое занятие и направлено, но имея в уме задачу выбраться на резкие и внезапные толчки). Вся нога должна справляться с ударной нагрузкой возникающей при столкновении с землей при ходьбе.

Мгновенно развивать нужный опорный тонус и во время из него выходить.

Поэтому подобные развлечения надо делать "внакладку" с пассивными движениями, позволяющими конторлироать тонические реакции. Постучали -- пошевелили, постучали -- пошевелили ... . Про ... дрыгает. Чем замечательно для нас столь популярное у младенцев дрыганожество? Тем, что для успешности в нем необходимо поймать и остановить летящую в неизвестность ногу и немедленно отправить ее назад. Кто этим занимается? Четыре мышечные группы: сгибатели бедра, мышцы задней поверхности бедра, разгибатели коленей и ягодичные мышцы. Сгибателям бедра предстоит в дальнейшем "твердой рукой" ловить безоглядно улетающую назад ногу, (что особенно хорошо видно у бегунов в замедленной съемке) и резко и решительно выбрасывать ее вперед. Мышцам задней поверхности предстоит брать на себя удар ноги в землю, пружинить и отдавать запасенную энергию в отталкивание. Так что не зря дети ногами дрыгают. В нашем случае это значит, что нужно выстраивать систематическую борьбу за темпы, которые, как и кадры, решают все. Нужны и темпы сокращения, а они невозможны без темпов релаксации антагонистов, и темпы переключения между сокращениями этих самых антагонистов. "Где брать темпы" -- это будет у нас очередная "отдельная тема".

(Я таким способом помечаю себе что надо будет когда-нибудь расписывать.

По эти меткам надеюсь легко отыскать какие же "отдельные темы" у нас наметились). Про ... мнет. Самый яркий период конечно во время освоения присаживания. И в какие только положения ребенок не ставит свои ноги, как он их только не выворачивает и как только на них не садится. Вернее сказать ноги сами попадают во все эти истории.

По глупости.

Но быстро умнеют и начинают вести себя чинно и благородно. Выстраиваясь в гораздо более бедный, но эффективный и рациональный набор положений. Этот процесс иллюстрирует основной путь обучения:

через освоение пространства возможного, ведущего к приобретению контроля над ним, с последующим ограничением нужным и желательным. Точно так Вы себя поведете попав на Рождественскую распродажу. Интересно, что ноги довольно долго ведут себя во всех этих приключениях весьма пассивно. Все происходит из-за сочетания некоего набора положений ног и перемещения тела на руках, которое и приводит к новым позициям. У нормы:

-- резко больше положений в которых ноги исходно располагаются, -- резко больше вариантов перемещения корпуса находимых ребенком,

-- резко больше положений в которые ему удается свои ноги запихнуть.

📷

Этих положений больше во много раз. Во время приобретения такого опыта, ноги, я бы сказал, очень агрессивно сенсорно осваиваются. Они с одной стороны безжалостно мнутся весом тела, а с другой стороны связочный аппарат ног столь же беспардонно натягивается. Попробуйте сами.

Возникающие в ногах ощущения привлекают внимание, а их напряжения легко вмешиваются в определяемую "сверху" позу. Запускается интенсивный процесс согласования верха и низа, в результате которого обнаруживается, что ноги отлично справляются с контролем положения тела и его перемещением, и роль рук в этом деле постепенно падает. В некоторый момент происходит "смена власти".

Руки и корпус высвобождаются из контроля положения и перемещения. Ребенок садится.

Окончательная победа революции естественно наступает не сразу, а с вертикализацией. Но победа эта оказывается лишь отсроченным на несколько месяцев но закономерным итогом недолгой драмы разворачивающейся во время освоения сидения. ДЦП-ята через эту драму сами обычно не проходят.

Ее нужно организовывать, режисировать и отыгрывать.

В любом возрасте. Для начала -- пусть лежа, вручную, придавая ногам какие угодно нефункциональные (но не патологические! которые лучше учится не допускать) положения и их акцентуализируя.

Но так, чтобы они не вызывали у ребенка дискомфорта. Затем помогая ему построить выход из них.

Выход этот будет с большой вероятностью в некое среднее, единственное освоенное ребенком положение. Поначалу и это хорошо, но вскоре можно, наложив на движение ребенка свое, "пропихнуть" его через, а то и мимо этого положения в новое новое. Из этого можно устроить отличную игру. Тут у нас сразу дважды образуется "отдельная тема". Одна -- как сделать переносимыми, а в дальнейшем "обитаемыми" новые, незнакомые позы. Другая -- каким может быть алгоритм занятий, замещающих детские спонтанные занятия присаживанием. Про ... опирается ... . Опора на ноги формируется в норме с первых месяцев жизни, и вертикализация является лишь закономерным итогом длительного многоступенчатого ее развития. Ох, и описание этого развития -- "отдельная тема". Самой очевидной его характерной чертой является, то, что вплоть до вертикализации -- это опора на согнутые ноги. (Да и вертикализация происходит тоже на сильно согутых, в норме, ногах.

Очень долго совершенно здоровые дети при вертикализации на прямые ноги выдают совершенно аналогичные ДЦП-шным реакции). И долго уже научившиеся ходить дети ходьбу используют лишь для перемещения с места на место, а большую часть времени проводят с согнутыми ногами: сидя, стоя на коленях, сидя на корточках, и в массе других, переходных между этими положениями, поз. Кроме согнутости опорной ноги, характерной особенностью очень многих из них является очень умеренная "степень ответственности", часто частичная, возлагаемая на опирающуюся на стопу ногу. Опорные и балансные возможности ног поэтому могут и постепенно взращиваться в этих положениях, которые ДЦП-енок самостоятельно обычно не осваивает и никто ему в их освоении не помогает.

А зря. Далеко не всегда стоит при ДЦП задача функционального освоения мноржества сложных положений.

Не до жиру, быть бы живу. Но приобретенный во время их освоения с поддержкой опыт оказывается труднозаменимым после вертикализации. Возможности движения в котором определяются координаторным опытом, вынесенным из партера. Кроме того знание этих положений, готовность через них хотя бы проходить, обеспечивает возможность правильных переходов не только снизу вверх, с пола в вертикальное положение, но и наоборот, что не менее важно. Проще говоря падаем мы с вами относительно прилично именно благодаря знакомству с промежуточными, между вертикальным и горизонтальным, положениями.

ДЦП-нок, с ними незнакомый рушится плашмя, что не только неприятно. Про ... расширяющегося набора ... . Богатым спектр доступных конфигураций тела становится именно на этом этапе, благодаря "столкновению интересов" множества разнообразных реакций разворачивающихся одновременно. Эти конфигурации в дальнейшем, после отрыва рук от опоры, не забываются, и превращаются например в разнообразие различных положений сидя, благодаря которым мы собственно и можем это положение длительно поддерживать. Вертикальное положение тела оказывается пластичным, мы можем подерживать его очень разными схемами напряжений мышц, давая им попеременно расслабиться, отдохнуть, восстановиться Лишенный этих навыков вертикализированный ДЦП-енок оказывается подвешенным зачастую на одной единственной схеме напряжений, которая естественно истощается ничуть не хуже чем у нас, но, в, отличии от нас, он лишен возможности поменять позу со всеми вытекающими последствиями. Осваивать вариативность телесных конфигураций и тонусов ДЦП-нку удобнее всего на "пересеченной местности" из родителей, что впрочем с удовольствием делают все дети. Ну, кажется все, пора возвращаться из загула домой, к нашему лежачему стояку ... . Лежачий стояк, или стоячий лежак X Прихватим из предыдущего пару идей и двинемся с их помощью дальше. Первая.

Новые навыки ребенок формирует "сбоку" от деятельности, которая разворачивается на базе уже сложившихся. Вторая.

Ноги подготавливаются к опорной и балансной функциям в согнутом положении в режиме "частичной ответственности". Попробуем обустроить подходящие для этого условия в нашем лежачем стояке. Сделать это можно только создав положение полусидя. Изобретать велосипед не будем и разберем положение всадника, давно пропагандируемое как основное кажется всеми системами движения на востоке. В нем придется разобраться чуть поподробнее, прежде чем двинуться дальше.

(А по дороге разберемся зачем оно нам). Складывались эти системы во времена, когда все умели ездить верхом, и видимо, никому ничего не надо было объяснять. Ну а теперь надо, но никто не объясняет (с вполне предсказуемыми последствиями). За лошадь надо держаться.

Делать это можно только шенкелями, внутренними сторонами голеней от коленей до стоп. Такое усилие требует, одновременно с напряжением аддукторов, большого напряжения наружных ротаторов бедер (выстроившийся высокий тонус которых и определяет характерную "кавалерийскую" походку, которую часто можно наблюдать у борцов). Кроме того, в имитационном, стоечном положении, в отличии от реального положения верхом, нужно "антивальгусное" усилие, иначе стопы заваляться. Это усилие обеспечивает тонус мышц, приводящих большие пальцы, связывающих между собой основания больших пальцев и пяток по внутренним краям стоп. Кое-что по этому поводу можно найти в тексте: "Про укорочение ахиллова сухожилия, плоскостопие, вальгус и многое другое". Между наружными ротаторами и мышцами приводящими большие пальцы существует мощная синергия (параллелизм напряжений). Поэтому важнейший способ борьбы с вальгусом -- тренинг наружных ротаторов.

(С ними при ДЦП как правило очень даже не хорошо). Есть сторонники четырех концептов "стойки всадника". "Реалисты" -- имитируют реальное положение верхом, при котором голени несколько наклонены внутрь. "Детисты" -- которые давно заметили, что младенцы стоят иначе, с параллельными голенями, и учатся у них. И те и другие делятся еще на две подгруппы, "тупоконечников" и остроконечников" -- сторонников стойки со стопами параллельными бедрам, и стойки со стопами параллельными друг-другу. Как обычно правы все и никто. Положение с параллельными голенями -- статическая стойка.

Положение с наклонными голенями образуется при боковом шаге. Положение с параллельными стопами дает большие возможности торсии, скручивания из-за сохранения запаса по объему движения в стопах.

(Поэтому его предпочитают многие "ударные" мордобойные системы, см. карате). Положение с непараллельными стопами дает больше маневр по фронту.

(Поэтому его предпочитают борцовские системы, см. сумо). Для нас выбор положения стоп определяется вариантом дистонии мышц стоп: лучше то положение в котором лучше стоит пятка. А выбор положения голеней -- большей мобилизацией наружных ротаторов бедер при параллельных голенях. Хотя надо не забывать и про "принцип конечных положений", который говорит, что перейти можно только из одного освоенного положения в другое. Поэтому, с некоторого момента, в любом случае надо осваивать стойку с наклонными голенями без владения которой боковой шаг невозможен. И помнить про большее опорное пространство в этой стойке, обеспечивающее большую боковую устойчивость. Кроме того в этой стойке, с носками врозь, наименьшие требования к доступному объему тыльного сгибания стоп, что часто важно. Теперь мы можем попробовать организовать это положение полусидя. Для этого нам понадобится "лошадь". Сделать ее можно либо из куска оргалита и пары дощечек, либо из плотного пенопласта. Выглядеть она должна примерно так: Высота примерно равна длине.

Ширина примерно 2/3 высоты, (при низкой посадке) или 4/7 при высокой. (1/2 -- это уже очень высоко).

Ширина при этом примерно равна ширине плеч.

Для мелких порядка 20 см, а для взрослых -- 40 см. Все размеры лучше подбирать по месту.

Скажем может просто не хватать разведения ног для постановки их на ширину плеч.

Ничего, пока значит обойдемся меньшим. Укладываем лошадь в наш лежак и вперед. Что делаем и что это дает? Сидим. (Можно, а зачастую нужно, облегчить при этом соскальзывание в сторону.

Покрытием лошади "попоной" из пленки. Зачастую интересно и скольжение спины ребенка облегчить той-же пленкой. Но все как всегда не всегда. На ознакомительный период лучше создать максимальное трение, поэтому в частности лучше "лошадь" сразу обить ковролином или войлоком. Облегчите адаптацию). Чего делаем?

Отклоняемся в стороны, скручиваем корпус. Поврозь и вместе.

Помогаем себе руками.

Осваиваемся.

Боковые наклоны требуют опоры на одну ногу и провоцируют зацеп другой (с напряжением тех самых дефицитных ротаторов). Помогаем ребенку выстроить эти движения. Тренируем под всякими предлогами.

Вплоть до танцев.

Совместных. Затем облегчаем соскальзывание.

Таз обычно довольно легко перекашивается, съезжая на одну сторону.

Помогаем перекосить, если надо, и обнаружить этот перкос, и восстановить среднее положение. Добиваемся произвольности в этих перекосах и использования их в деятельности, доводим до автоматизации. На этом возможности применения стоячей "лошади" в общем исчерпываются. Но можно сделать лошадь качающейся. Для этого она должна стать снизу тоже круглой. Но радиус дуги желательно сделать поначалу большим, с центром дуги примерно на уровне пупка ребенка. Это открывает возможность нарабатывать настоящий перенос веса с ноги на ногу все с той же "частичной ответственностью". Если этот навык отработать, то дальше можно уменьшить радиус до аналогичного верхнему. Это, при боковом наклоне "лошади", будет давать новый эффект -- она будет становиться ниже.

Освоенная в предыдущем режиме координация будет по прежнему стремиться сохранить чисто горизонтальное боковое перемещение тела.

Для этого придется держаться на собственных ногах, вернее одной ноге, уже почти без всякой помощи "лошади", которая только поможет удержать в правильном положении другую, неопорную ногу. Таким образом можно отработать координацию бокового шага с полноценным переносом веса с ноги на ногу. Делать это удастся только уже с достаточно большим углом лежачего стояка к горизонту, когда он незаметно превратится в стоячий лежак, а впоследствии и без него. Это не все задачи которые можно отработать с помощью этого сооружения и не все его возможные модификации. Но пока наверно хватит.

  • Facebook
  • YouTube
  • Vkontakte
  • Instagram
88.png