top of page

Долгосрочные последствия селективной дорсальной ризотомии у детей с церебральным параличом

Обновлено: 16 окт. 2021 г.

Систематический обзор


Open Access


Kristina Tedroff, Neuropaediatric Unit, Department of Women’s and Children’s Health, Karolinska Institutet, Stockholm;

Gunnar Hägglund, Department of Clinical Sciences Lund, Orthopaedics, Lund

University, Lund, Sweden;

Freeman Miller, Al duPont Hospital for Children, Wilmington, DE, USA.


First published: 24 July 2019

Citations: 15

Аннотация

Цель

Оценить долгосрочные последствия селективной дорсальной ризотомии (СДР) через 10 и более лет после процедуры, а также осложнения, наблюдаемые в любой период времени после СДР у детей с церебральным параличом (ЦП).


Метод

В Embase, PubMed и Кокрановской библиотеке был проведен поиск полнотекстовых оригинальных статей на английском языке, описывающих длительное наблюдение детей с ЦП после СДР, начиная с даты создания библиотек и до 1 июня 2018 года. Авторы независимо друг от друга проверяли публикации на соответствие критериям включения; затем все авторы извлекли данные о характеристиках пациентов, доле исходной когорты, за которой велось наблюдение, и зарегистрированных исходах.


Результаты

Из 199 выявленных исследований 16 были включены в данную оценку: 14 были сериями случаев, а в двух исследованиях сообщалось о ретроспективно выбранной группе сравнения. Данные, касающиеся функции (функциональности), были ограничены различиями в дизайне исследований, клинической вариабельностью, потерей последующего наблюдения и неоднородностью исследований.


Интерпретация

При наблюдении в течение 10 лет и более имеющиеся исследования дают доказательства низкого уровня со значительной погрешностью. Документально не подтверждено функциональное улучшение от СДР по сравнению с обычной терапией. Более того, долгосрочный эффект СДР в отношении уменьшения спастичности неясен, поскольку во многих исследованиях сообщается о большом количестве дополнительной терапии спастичности. Необходимо более длительное наблюдение с использованием надежных научных протоколов, прежде чем можно будет решить, рекомендовать или нет использование СДР в качестве рутинной терапии для детей с ЦП.


Что добавляет эта статья

  • Через 10 лет после селективной дорсальной ризотомии имеющиеся исследования дают неубедительные данные о функциональных результатах.

  • Долгосрочный эффект на спастичность неясен, в исследованиях сообщалось о значительной потребности в дополнительном лечении.

  • Краткосрочные и долгосрочные осложнения кажутся частыми, но о них не сообщается в последовательном порядке.


Аббревиатура


SDR

Селективная дорсальная ризотомия

Традиционно считается, что спастичность является основной причиной функциональных ограничений у людей с церебральным параличом (ЦП). В связи с этим были предприняты значительные усилия для облегчения спастичности. Селективная дорсальная ризотомия (СДР), наиболее инвазивная и необратимая из таких процедур, приобрела популярность с 1990-х годов и в настоящее время является стандартным методом лечения в некоторых центрах. Процедура обычно проводится в дошкольном возрасте, и поэтому долгосрочные последствия, сохраняющиеся во взрослом возрасте, представляют все больший интерес.


Несмотря на то, что некоторые отчеты документируют последствия SDR более чем через 10 лет после операции, измеренные результаты и их интерпретация различны. Некоторые заключают, что СДР оказывает общее положительное влияние на активность и функцию, в то время как другие отмечают незначительное или полное отсутствие положительного влияния на функцию, а также риск осложнений и необходимость серьезной реабилитации.


Из-за изменений в нисходящих путях афферентное сенсорное возбуждение изменяется при спастичности.1 Кроме того, при ЦП снижается взаимное торможение в спинальных цепях, и было убедительно показано, что спастичность связана с повышенной возбудимостью спинальных моторных нейронов.1 При ЦП супраспинальный входящий сигнал снижен из-за поражения центральной нервной системы, и, соответственно, можно предположить, что спастичность является нормальной и физиологической реакцией для поддержания способности генерировать максимальную мышечную активацию.1 В пользу этого аргумента говорит тот факт, что ребенок с ЦП не рождается со спастичностью, она появляется и постепенно нарастает в течение первых лет жизни, возможно, как физиологический ответ на повышенные требования двигательного развития.1, 2 Когда общая модуляция физиологических рефлексов нарушена, нормальные сенсорные стимулы вызывают чрезмерную эфферентную активацию двигательных единиц, и мышечный тонус становится спастическим. При СДР эти возбуждающие нервные волокна, выходящие из проприоцепторов в мышечных веретенах, избирательно перерезаются в месте их входа в задний или дорсальный корешок спинного мозга, тем самым ослабляя афферентное возбуждение. В результате SDR обеспечивает длительное снижение спастичности.3, 4


Чаще всего нервные корешки, подлежащие перерезанию, определяются с помощью нейрофизиологического тестирования. Перерезаются только те корешки, которые патологически реагируют на стимулы. На сегодняшний день не существует стандартной процедуры, единого протокола или общей нейрофизиологической методики для выявления патологических корешков.


Данный систематический обзор и оценка соответствующей литературы посвящены оценке состояния людей с ЦП через 10 лет и более после проведения СДР, а также тому, включаются ли в оценку какие-либо результаты, связанные с активностью, функцией тела и структурой. Кроме того, мы рассмотрели осложнения, наблюдаемые в любое время после СДР. Мы обсудили потенциальное влияние спастичности в этом контексте, а также перцептивные или сенсорные изменения, которые может вызвать СДР.


Метод

Использовался контрольный список и блок-схема Предпочтительных пунктов отчетности для систематических обзоров и мета-анализов (PRISMA).5 После назначения протокола сравнения вмешательства с популяцией (PICO) авторы и медицинский библиотекарь (CL) дважды провели поиск в PubMed, Кокрановской библиотеке и Embase с использованием комбинации ключевых слов и терминов MeSH для "SDR", "CP", "последующее наблюдение" и "долгосрочное" для выявления статей, опубликованных с момента создания библиотек до 1 июня 2018 года (таблица SI и рис. S1, вспомогательная информация онлайн). После удаления дубликатов и просмотра названий и аннотаций все три автора прочитали оставшиеся полноформатные статьи и согласились с тем, что они должны быть включены в обзор. Исследования, в которых не оценивались лица с ЦП и где не все лица имели минимум 10 лет наблюдения, были исключены, как и исследования, в которых не оценивались какие-либо аспекты функции, боли, усталости или спастичности. В исследование включались только оригинальные полноформатные статьи на английском языке. Дополнительные статьи, представляющие интерес, были выявлены вручную. Авторы присвоили уровень доказательности 16 статьям, отвечающим этим критериям включения 6-21, на основании рекомендаций Оксфордского центра доказательной медицины.22 Риск необъективности оценивался на уровне исследования с помощью модифицированной версии инструмента Quality in Prognosis Studies (таблица SII, вспомогательная информация онлайн).23 Данные извлекались независимо и обобщались всеми авторами.


Второй поиск, направленный на получение дополнительных отчетов об общих осложнениях, включал комбинацию ключевых слов и MeSH для СДР и осложнений (табл. SI и рис. S2, вспомогательная информация онлайн).


Наконец, был проведен специальный поиск, включающий ("селективная дорсальная ризотомия" или "SDR") и ("сколиоз" или "спинальный" или "дисфункция мочевого пузыря" или "сенсорные изменения" или "дистония" или "баланс"). Были включены только оригинальные публикации на английском языке с участием 10 и более участников (рис. S2). Процедура рассмотрения 24 включенных отчетов 9, 14, 20, 24-44 была аналогична описанной выше, за исключением того, что в этих случаях не оценивался ни риск предвзятости, ни уровень доказательности (табл. 1).


Селективная дорсальная ризотомия
Таблица 1. Селективная дорсальная ризотомия (SDR): зарегистрированные осложнения



Результаты

Включенные исследования по исходу СДР в течение 10 лет и более

После удаления дубликатов было отобрано 199 статей, и 16 были включены 6-21 (Таблица 2 и Рис. S1); ни в одной из них не проводилось рандомизированное контрольное исследование или проспективная оценка контрольной группы. Четырнадцать статей представляли собой серии случаев, а две - сравнение с группой с ЦП, назначенной ретроспективно.6, 17 В одном исследовании были контрольные группы сопоставимого возраста, но СДР и группа сравнения значительно отличались по уровню классификации крупных моторных функций (GMFCS). Более того, в группу сравнения входили люди со всеми подтипами ЦП, даже с подтипами, намеренно исключенными из вмешательства СДР, такими как дискинетический и односторонний ЦП.6 В другом исследовании с контрольной группой Мунгер и др. провели ретроспективное сравнение (по данным модели склонности, очень точное) с людьми, клиническая картина которых подходила для СДР, но которые по разным причинам не подверглись операции.17 В одном исследовании использование валидированных карт моторного развития для долгосрочной оценки крупных моторной функций после СДР позволило провести сравнение с тем, как должен развиваться ребенок с ЦП.9 В двух исследованиях проводилось анкетирование пациентов: в одном случае онлайн 6 , а в другом преимущественно по телефону.7



Таб.2 Исследования, включенные в систематический обзор

24 селективных дорсальных ризотомий (SDR), 11 контрольных, из 96 приглашенных. Последующее наблюдение с анализом походки через 10 лет; 13/24 группа SDR, 8/11 контрольная группа, общее количество не разделено.

b Приведенные данные - уровни по Системе классификации двигательных функций (GMFCS) на момент наблюдения. LOE - уровень доказательности (согласно Оксфордскому центру доказательной медицины 2011); GMF - общая двигательная функция; ROM - диапазон движения; MAS - модифицированная шкала Эшворта; GMFM - измерение общей двигательной функции; CP - церебральный паралич; PROMIS - информационная система измерения результатов по отзывам пациентов; FSS - шкала степени усталости; ADL - повседневная жизнедеятельность; PEDI - Педиатрическая оценка инвалидности; SD - стандартное отклонение; SWLS - шкала удовлетворенности жизнью; NPRS - числовая шкала оценки боли; ICF - Международная классификация функционирования, инвалидности и здоровья; FMS - шкала функциональной мобильности; GDI - индекс отклонения походки; QoL - качество жизни.



Согласно оценке Оксфордского центра доказательной медицины, уровень доказательности включенных исследований был низким, два исследования были на уровне 3, а 14 - на уровне 4 (таблица SIII, вспомогательная информация онлайн).


Общий риск необъективности во всех случаях был средним или высоким (Таблица SIII). Размеры всех выборок были небольшими (n=11-95), менее 50 в 13 из 16 исследований. Все исследования проводились в клинических условиях. Потери во время последующего наблюдения, отчасти из-за ретроспективного дизайна исследований и ретроспективных данных, привели к отсеву в подавляющем большинстве отчетов: только четыре исследования проследили за более чем 80% первоначальной когорты11, 14, 20, 21, а четыре потеряли более 50% первоначальных участников (Таблица 2). Некоторые из использованных инструментов были валидными и надежными, но ни одно из исследований не было рандомизированным или слепым. Различные подходы к оценке привели к получению неоднородных данных.


Оцениваемые исходы

Из-за неоднородного характера результатов был проведен описательный анализ. Ниже перечислены наиболее важные и часто упоминаемые результаты.


Спастичность

В семи из 16 исследований оценивалось влияние именно на спастичность, и во всех сообщалось об устойчивом долгосрочном снижении или даже нормализации мышечного тонуса.8, 10, 11, 14, 17, 20, 21.


Дополнительное противоспастическое лечение

В пяти статьях,7, 9, 10, 17, 18, включая две из тех, в которых было зафиксировано долгосрочное снижение спастичности,10, 17, отмечалась необходимость дополнительного лечения, такого как инъекции ботулинического нейротоксина А (BoNT-A). Болстер и др. сообщили, что 45% детей прошли курс лечения боНТ-А, в основном в икроножную мышцу 38% принимали пероральные препараты, а 15% после СДР установили интратекальную баклофеноую помпу.7 Мунгер и др. зафиксировали в среднем 7,5 и 19 инъекций BoNT-A в группах СДР и сравнения соответственно.17 Наконец, Парк и др. сообщили, что 22% их участников все еще нуждались в пероральных антиспастических препаратах, а 3% получали интратекальный баклофен при долгосрочном наблюдении.18


Оценка показателей функции крупной моторики

В шести исследованиях использовалась шкала показателей функции крупной моторики (GMFM), и все они показали раннее улучшение показателей GMFM.8-11, 20, 21 Однако только в двух исследованиях 9, 11 это улучшение сравнивалось с приростом, ожидаемым в результате естественного развития ребенка.45, 46


В одном исследовании, первоначально включавшем 29 детей с ЦП, среди 20 детей, которым была проведена оценка через 10 лет после СДР, у шести улучшились показатели по моторной кривой GMFM (центильный рейтинг), причем у детей, отнесенных к уровням GMFCS от I до II 47 (n=6), развитие было в основном таким, как ожидалось, а у детей (5/14), отнесенных к уровню GMFCS III, улучшение было больше, чем ожидалось.9 В результате 10-летнего наблюдения за 29 детьми в южной Швеции был сделан вывод, что "среднее максимальное развитие GMFM-66 у детей, подвергшихся SDR, похоже, лучше или, по крайней мере, не хуже, чем то, что было обнаружено в моторных кривых". 11


В одной из стратификаций 44 пациентов на основе уровня GMFCS8 был сделан вывод, что функция пациентов с уровнями GMFCS II и III первоначально улучшилась, а затем несколько снизилась; в то время как крупномоторная двигательная функция пациентов с уровнями GMFCS IV и V снизилась до уровня ниже исходного на момент 10-летнего наблюдения.8 Из 102 пациентов, первоначально включенных в исследование Дадли и др. Уровни GMFCS от I до III были связаны со значительным улучшением в 10-летнем наблюдении по сравнению с соответствующими дооперационными показателями, тогда как уровень GMFCS IV не был связан с какими-либо изменениями.10 Наконец, две оценки одной и той же когорты показали, что показатели GMFM были значительно ниже через 10 и 17 лет после СДР по сравнению с пиковым значением в 3-летнем наблюдении.20, 21


Анализ походки

В четырех исследованиях был представлен широкий спектр данных по походке, причем конкретные показатели результатов и их представление сильно различались. В одном случае скорость ходьбы улучшилась,13 а в другой статье описывалось улучшение длины шага и скорости в 3-летнем наблюдении, с последующим снижением до исходного уровня через 10 лет.19 В одном описании походки не было сравнения с исходным уровнем.16 Мунгер и др. обнаружили, что индекс отклонения походки как в группе СДР, так и у тех, кто не был прооперирован, улучшился, причем в большей степени в последнем случае.17


Походка или способность к амбулаторному передвижению

Парк и др. сообщили об улучшении походки у 42% участников, аналогичной дооперационной ситуации у 42%, и ухудшении походки у 14%.18 Тедрофф и др. сообщили об улучшении краткосрочного амбулаторного статуса, за которым последовало снижение до исходного уровня через 10 и 17 лет наблюдения.20, 21


Самообслуживание и мобильность

Две оценки самообслуживания с помощью Педиатрической оценки инвалидности (Pediatric Evaluation of Disability Inventory), инструмента, для которого имеются нормативные показатели для детей в возрасте до 7 лет 6 месяцев, выявили повышение показателей на протяжении всего периода наблюдения.10, 12


Усталость

Уровень усталости, о котором сообщали пациенты, прошедшие СДР, был таким же, как и в группе сравнения в одном исследовании.6


Боль

Хотя боль не оценивалась последовательно и не сообщалась, в двух статьях было указано, что в группе СДР отмечалась боль, аналогичная группе сравнения.6, 17 В одном исследовании сообщалось о боли, сопоставимой с нормальными значениями, оцененной по SF 36v2 (Short Form Health Survey 36 version 2),21 а о боли "на прошлой неделе" сообщили 44% участников другого исследования.7


Диапазон движения суставов

В пяти исследованиях сообщалось о диапазоне движений, в четырех из которых наблюдалось раннее улучшение, а затем снижение.8, 13, 20, 21 В одном случае диапазон движений при 10-летнем наблюдении был аналогичен дооперационным значениям.11


Ортопедическая хирургия после СДР

Хотя этот вопрос учитывался в большинстве исследований, он не был представлен в последовательном виде.7-11, 13, 14, 16-21 В целом, от 28% до 94% пациентов перенесли ортопедическую операцию после SDR, часто это были операции на мягких тканях для коррекции контрактур. Не было сообщений о возможном наличии остаточных деформаций опорно-двигательного аппарата, которые присутствовали при долгосрочном наблюдении.


Осложнения или неблагоприятные события

Долгосрочные осложнения, не связанные с потерей функции, рассматривались в трех из исследований, посвященных функциональным результатам.7, 9, 14 В ходе второго поиска были получены дополнительные отчеты (Таблица 1 и Рис. S2). В некоторых отчетах были описаны только краткосрочные и/или специфические осложнения, что затрудняет определение их частоты. Ниже приводится краткое описание осложнений, описанных в 024 статьях.


Периоперационные легочные осложнения

Судя по результатам трех комплексных исследований, риск развития острых легочных осложнений, таких как бронхоспазм и пневмония, составляет примерно 9%.24, 35, 37.


Послеоперационные спинальные осложнения

В четырех сериях исследований с участием 553 пациентов наблюдалась одна глубокая раневая инфекция, шесть дуральных утечек и две раневые гематомы.24, 35, 37, 44


Дисфункция мочевого пузыря

Острая нейрогенная дисфункция мочевого пузыря отмечалась у 7%-12% участников 24, 35, 37, а постоянная дисфункция мочевого пузыря - у 29% детей с ЦП, перенесших СДР.14, 24, 35, 42 Самое длительное наблюдение, проведенное через 24 года после ризотомии, зафиксировало 11% случаев недержания мочи.43


Желудочно-кишечная дисфункция

Запор, наиболее часто встречающаяся проблема желудочно-кишечного тракта, отмечалась примерно у 26% пациентов. 24, 35


Сенсорные изменения

Об острых послеоперационных сенсорных изменениях, таких как повышенная чувствительность, онемение и парестезия, сообщалось примерно у 50% пациентов, причем большинство из них прошли в течение 1-2 лет после СДР.20, 28, 43, 44 Однако некоторые из этих изменений были постоянными. 28, 37, 42-44


Деформация позвоночника

Деформация позвоночника является наиболее часто регистрируемым долгосрочным осложнением, с повышенным риском развития поясничного лордоза,9, 25, 26, 29, 30, 32, 33, 38, 48 сколиоза, 9, 32, 33, 37-39, 48 спинального стеноза, 27, 30 и спондилолистеза.9, 29, 31, 32, 37, 40, 41, 44, 48, 49.


Потеря двигательной функции

Основным осложнением, связанным с крупномоторной двигательной функцией, является проявление слабости, ранее скрытое спастичностью (unmasking of weakness) .34, 44, 50


Проявление дистонии, ранее скрытой спастичностью

Недавнее исследование, проведенное в Нидерландах, показало, что, несмотря на тщательный отбор, у девяти из 24 неходячих пациентов после СДР проявились некоторые признаки дистонии. Неудивительно, что при наличии дистонии ухаживающие за пациентами лица, как правило, были менее удовлетворены процедурой.36


Боль

Сообщалось о длительных болях в спине и ногах, иногда вызванных повторяющимися мышечными спазмами после СДР.7, 37, 42 Однако часто неясно, связана ли такая боль непосредственно с самой операцией.7, 30, 43, 44



Обсуждение

Текущий обзор доступной литературы по долгосрочному воздействию СДР на детей с ЦП включает 16 исследований с низким уровнем доказательности и умеренно-высоким риском предвзятости. Дизайн исследований и разнородные инструменты оценки ограничивают возможность анализа данных, поэтому здесь представлены описательный и повествовательный анализ и обсуждение.


Нарушение двигательного контроля, мышечная слабость, коконтракция, дистония, спастичность и аномальная осанка - все эти двигательные особенности сосуществуют при ЦП. При принятии решения о проведении СДР наиболее важными из них считаются спастичность и сила. Действительно, спастичность рассматривается как основное показание к СДР по крайней мере в 94% соответствующих публикаций.51


У детей масса тела и мышечная сила обычно увеличиваются с возрастом. При ЦП слабость распространена повсеместно 52 , и увеличение мышечной силы может не успевать за увеличением веса. Это было продемонстрировано у детей с ЦП в виде уменьшения соотношения силы, нормализованной к весу, 53 и, как полагают, является одним из объяснений снижения способности к амбулаторному передвижению с возрастом. 54 Слабость, связанная с ЦП, иногда, согласно клинической гипотезе, в определенной степени компенсируется гипертонусом спастичности.1 Например, дети со спастическим ЦП могут использовать спастичность в ногах для перемещения себя из инвалидной коляски на кровать или стул.


У младенцев с пренатальным или перинатальным ЦП нет спастичности при рождении; однако спастичность впервые появляется к концу первого года жизни ребенка. Кросс-секционные и лонгитьюдные исследования всех детей с ЦП в Швеции (57 953 измерений у 4162 человек) с использованием модифицированной шкалы Эшворта показало, что уровень спастичности в икрах у большинства этих детей увеличивался до достижения ими 5 лет.2 Затем спастичность уменьшалась, и в 15 лет только у 22% отмечалась оценка по шкале Эшворта 2 и более баллов, в отличие от 38% в 5 лет. Аналогичным образом, другое популяционное шведское исследование (n=3028) показало, что лечение BoNT-A наиболее часто применялось среди детей в возрасте от 4 до 6 лет, причем с увеличением возраста такое лечение становилось менее распространенным.55


Такие выводы имеют ряд последствий для СДР. Оценка и проведение этой операции часто происходят в возрасте, когда спастичность, являющаяся наиболее постоянным показателем для СДР, наиболее выражена.15, 56 Таким образом, зарегистрированные краткосрочные улучшения после СДР соответствуют по времени как периоду ожидаемого естественного развития двигательных навыков, так и ожидаемому уменьшению спастичности. Ухудшение крупномоторных двигательных функций, о котором сообщалось при наблюдении в течение 10 лет и более 8, 18-21 , можно объяснить, по крайней мере частично, меньшим соотношением силы по отношению к массе тела. Например, Парк и др. обнаружили, что 30% из почти 300 человек, за которыми они наблюдали в течение 2-28 лет после СДР, отмечали ослабление мышц по мере взросления. Во взрослом возрасте спастичность может помочь компенсировать эту слабость.43


Другая сложность заключается в частом наличии как спастичности, так и дистонии при ЦП.1, 36, 57 Дистония часто развивается в более позднем возрасте, чем спастичность, и ее тяжесть находится в обратной зависимости от функции.1, 57 Как описано выше, считается, что спастичность вызвана снижением спинального торможения в результате изменения нисходящих путей, и поэтому ее можно лечить путем изменения спинальной активации с помощью СДР. Однако в отличие от этого, хотя точная патофизиология дискинезии или дистонии неизвестна, существующие гипотезы связаны с изменением активности цепей базальных ганглиев, которые, как следствие, ошибочно модулируют более высокий уровень активности коры головного мозга.1 Следовательно, работа на спинальном уровне с помощью SDR не облегчает дистонию и, более того, выявление дистонии в результате такой операции может стать серьезной проблемой 36.


Систематический обзор показал, что вмешательства, которые наиболее эффективно уменьшают спастичность, не являются теми, которые дают наибольшее улучшение в деятельности или крупномоторной функции. 58 Более того, как наблюдается у детей с ЦП, которые передвигаются с помощью вспомогательного устройства или без него, сила тесно связана с функцией и объясняет значительно больше различий в производительности, чем спастичность. 59 Соответственно, мотивация уменьшения спастичности с точки зрения ожидаемого улучшения функции может быть поставлена под сомнение.



Часто предполагается, что уменьшение спастичности с помощью SDR снижает потребность в будущих ортопедических операциях и предотвращает контрактуры. В некоторой степени Munger и др. подтверждают этот вывод, показывая, что 24 участника, которым была проведена СДР, перенесли в среднем 10,8 ортопедических операций во время наблюдения по сравнению с 13,5 ортопедическими операциями у 11 ретроспективно назначенных контрольных участников.1 Однако в большинстве статей, проанализированных здесь, потребность в ортопедической хирургии и устранении контрактур после СДР оставалась высокой. В целом, имеющиеся на сегодняшний день данные не указывают ни на увеличение, ни на уменьшение потребности в дальнейших ортопедических операциях.7-11, 13, 14, 16, 19-21.


Что касается продолжительности снижения спастичности после СДР, то только семь из 16 проанализированных исследований рассматривали долгосрочную перспективу.8, 10, 11, 14, 17, 20, 21 Чаще всего сообщалось о стойком сокращении спастичности в большинстве оцениваемых мышц. Интересным, однако, является несколько противоречивый вывод в пяти статьях о том, что от 22% до 59% пациентов нуждались в дополнительном лечении пероральными препаратами, BoNT-A или интратекальными баклофеновыми помпами.7, 9, 10, 17, 18 Возможно, что спастичность либо вернулась, либо не была полностью устранена с помощью SDR. В пользу этого говорит одна статья, в которой говорится, что при лечении BoNT-A "в основном икроножной мышцы", а в другой описывается использование интратекальных баклофеновых насосов.7, 9 Однако на основании имеющихся данных в оставшихся трех работах невозможно установить, иннервировались ли мышцы, которые подвергались лечению, корешками, не рассеченными во время SDR, например, мышцами верхней конечности. Также возможно, что некоторые люди лечились от дистонии.36


Как уже отмечалось, преимущества и недостатки спастичности и необходимость ее облегчения могут меняться с возрастом.1, 2 Следовательно, представляется целесообразным при необходимости уменьшить спастичность, используя обратимые методы лечения, характер и степень которых можно корректировать по мере роста ребенка.

Оценка результатов СДР путем сравнения с соответствующей контрольной группой особенно важна, когда пациентами являются дети, функциональные двигательные навыки которых улучшаются с возрастом. Были построены диаграммы, отражающие ожидаемое моторное развитие у детей с ЦП на разных уровнях GMFCS.46 Например, дети с уровнем GMFCS II в возрасте от 2 до 12 лет улучшают свои показатели по шкале GMFM-66 в среднем на 25,1 балла.46 Однако создание и наблюдение за соответствующей контрольной группой в течение 10 и более лет сопряжено с огромными трудностями, поэтому подавляющее большинство исследований, в которых это делается, представляют собой серии случаев. Только два из включенных исследований имели несколько более высокий уровень доказательности при оценке долгосрочного влияния СДР на крупномоторную функцию, и ни в одном из них этот эффект не был явно положительным.9, 17 В одном из исследований был сделан вывод, что полученные результаты свидетельствуют о том, что различные методы лечения дают схожие результаты в раннем взрослом возрасте.17


Клиницисты и исследователи, отвечающие за уход за детьми с ЦП, разработали широкий спектр инструментов для оценки и классификации как тяжести, так и функции. Однако в 1980-х и начале 1990-х годов, когда использование СДР стало более распространенным, большинство инструментов, используемых сегодня, включая GMFCS, Систему классификации мануальных способностей, Шкалу функциональной мобильности и даже GMFM, еще не были доступны и не использовались повсеместно. Например, GMFCS была впервые описана в 1997 году, а GMFM была опубликована в 1989 году.47, 60


Кроме того, в прежние времена медицинские записи часто были несколько неконкретными и/или субъективными, включая нечеткие описания (такие как "умеренно пораженный" или "тяжелый тип") функций и степени тяжести,44 что исключало возможность ретроспективного определения уровней GMFCS. Тем не менее, во многих соответствующих исследованиях, опубликованных на сегодняшний день, исходные уровни GMFCS были определены ретроспективно при оценке результатов СДР, проведенных в начале 1980-х и в 1990-х годах.6, 8, 10, 12, 14-16, 18 Такой подход может создать значительный риск ошибки обнаружения, особенно когда изменения в уровне GMFCS используются в качестве меры исхода.


В похвальной попытке преодолеть эту проблему в одной из 16 статей был описан алгоритм машинного обучения, основанный на опроснике Gillette Functional Assessment Questionnaire и данных о походке, собранных во время посещения врача.17 Уровни GMFCS, полученные с помощью этого алгоритма, в 80% случаев совпадали с уровнями, определенными квалифицированными врачами. Авторы пришли к выводу, что "из тех участников исследования, которые имели исходные и последующие значения GMFCS, пять из девяти улучшили свой уровень GMFCS и один из девяти ухудшил, в то время как все участники без СДР остались на исходном уровне GMFCS".17


Одним из аспектов СДР является потенциальное негативное влияние необратимого перерезания афферентных волокон на будущее развитие. Считается, что сенсорный вход необходим для улучшения и укрепления связей между нейронами во время развития нервной системы,61 а сенсорная обратная связь влияет на силу и время мышечной активности.62 Селективный пресинаптический контроль Ia афферентов, как предполагается, способствует приобретению новых зрительных и моторных навыков, а изменения в интернейронах между сенсорными афферентами и моторными эфферентными нейронами играют центральную роль в модуляции рефлексов во время моторного обучения.63 Соответственно, СДР может негативно влиять на моторное обучение, способствуя отсутствию долгосрочного улучшения крупномоторных функций или подвижности.


Еще одним аспектом рассечения сенсорных афферентов является "огромная вариативность" и очень плохая воспроизводимость ответов, полученных при стимуляции одного и того же корешка при подготовке к СДР, о которых сообщали несколько исследователей.64-66 В одном из исследований сообщалось, что только у 16% пациентов соответствующие корешки демонстрировали патологические рефлекторные ответы, и в результате при проведении СДР 84% детей подверглись неизбирательной процедуре.67. При наблюдении в течение 1 года эти дети показали результаты, аналогичные тем, которые были подвергнуты более селективной операции, что вызывает озабоченность по поводу "селективности" данного подхода и ставит под сомнение убеждение, что селективная ризотомия является более полезной, чем случайная процедура 67.


Хотя осложнения и неблагоприятные события, вторичные по отношению к СДР, встречаются, о распространенности острых осложнений не всегда сообщается. В данном обзоре лишь в незначительной части из 16 долгосрочных исследований сообщалось об осложнениях и побочных эффектах. Когда проводился поиск, направленный на выявление этих вопросов, несколько найденных работ были посвящены именно осложнениям, не всегда рассматривая исходную ситуацию. Кроме того, некоторые из описанных осложнений, такие как запор, часто встречаются у всех детей, в то время как, например, спондилолистез или спондилолиз встречаются редко. Это может привести к завышению или занижению истинной частоты осложнений.


Основным поздним осложнением, наблюдаемым в данном обзоре, о котором сообщалось от 11% до 57% всех пациентов, является деформация позвоночника, хотя в большинстве серий случаев рентгенологическое обследование проводилось в период до наступления скелетной зрелости.9, 25-27, 29-33, 38, 39, 48, 49 Наибольший риск скелетной деформации возникает в подростковом возрасте. Поэтому любые сообщения о риске развития деформации должны включать рентгенологическую оценку в период скелетной зрелости. В настоящее время такая информация отсутствует.


Общий риск осложнений выше у детей с более выраженным неврологическим поражением, что может способствовать тому, что при проведении СДР основное внимание уделяется детям, у которых лучше развита общая моторика и когнитивные функции.9, 24, 33, 35, 36, 48.


СДР дорого обходится семьям, страховым компаниям и системе здравоохранения, и, кроме того, эта процедура требует больших затрат времени как от ребенка, так и от его или ее родителей. Более того, для поддержания двигательной функции часто рекомендуются пожизненные силовые тренировки после процедуры.


Заключение

В целом, хотя имеющиеся доказательства ограничены клинической вариабельностью и неоднородностью исследований, данный обзор показывает, что убедительных данных о долгосрочных последствиях СДР, проведенного детям с ЦП, все еще нет. Низкокачественные данные свидетельствуют о том, что долгосрочное влияние на спастичность остается неопределенным, при этом многие исследователи сообщают о значительной потребности в последующем дополнительном лечении спастичности. Возможность того, что СДР уменьшает или устраняет контрактуры и/или ортопедические операции, оспаривается большим количеством таких пациентов, у которых впоследствии развиваются контрактуры, требующие хирургического лечения. Имеющиеся в настоящее время исследования с наблюдением в течение 10 лет и более не показывают, что достигнутое улучшение функции лучше, чем при обычной терапии и ортопедическом лечении. Настоятельно рекомендуется дальнейшая проспективная долгосрочная оценка на основе глобальных регистров детей с ЦП, получивших СДР или другое лечение.


Благодарности

Мы благодарны Кристине Линдберг (CL), медицинскому библиотекарю, за помощь в поиске литературы и просмотре рефератов и названий. Авторы заявили, что у них нет никаких интересов, которые могут быть восприняты как конфликт или предвзятость.



Ссылки










3 198 просмотров0 комментариев