Кейс: Ходьба при ДЦП

Попробую обозначить основные проблемы у этой девочки, которые часто имеют место при ДЦП, но, в этом случае, проступают ярко, т.к. у ребенка нет многих других, тоже частых.

В первую очередь мы видим раскачивание таза. Он буквально болтается от одного крайнего положения до другого. Это значит, что не отрабатывают свое контрлатеральные, опорной ноге, мышцы, косые живота и квадратные поясницы, и средние ягодичные опорной же, которые вместе, разделяя между собой задачу, в зависимости от приведения/отведения бедра опорной ноги, боковых наклонов корпуса и направления шага, стабилизируют таз. Из этого описания понятно, что это сложная, многофакторная, непроизвольная функция, поэтому предложения папы держать таз не работают и работать не могут. Ставить ее надо специальными, целенаправленными занятиями. И очень важно поставить, потому что ходьба в нынешней кондиции буквально разбивает поясничный отдел позвоночника.


Дальше мы видим типичный шаг с носка, с втыканием ноги в опору надежно перекрывающий светлое будущее, так как такие удары носками в опору создают резкое натяжение камбаловидных мышц с неизбежным, при таком парезе, спастическим тоническим ответом, фиксирующим ногу в эквинусе. Связки стоп такое обращение выдержать не могут, тянутся, и стопы постепенно буквально ломаются пополам, разбалтываясь в плюсно, предплюсневых суставах. У кого-то очень быстро, у кого-то помедленнее, но ломаются у всех.


Такое втыкание ног обусловлено, в первую очередь, двумя факторами: вышеупомянутой нестабильностью таза и нарушением функции хамстрингов, слишком рано тормозящих вынос ноги вперед, не позволяющих, в результате разгибать колени, при выносе ноги, в достаточной степени, чтобы дать стопам шанс не втыкаться носками.


Ну и типичные нарушения кинематики шага: - нет фазы разгибания колена в выносе ноги (которую должны допустить хамстринги, работа которых -- до и после нее, но паузы в их напряжении нет и, соответственно, фазы выноса стопы нет, шаг завершается практически в фазе выноса колена). - нет фазы приземления, когда хамстринги и ягодичные должны аккуратно оттормозить летящую вперед-вверх стопу, так чтобы ее скорости, и горизонтальная и вертикальная, стали близкими к нулю относительно опоры, и она мягко, без удара, вступила с ней в контакт.

- искажена фаза опирания, в которой опорная нога должна немного согнуться в колене, сразу идет толчковая, колено начинает разгибаться практически сразу после контакта стопы с опорой, и под ЦТ проходит уже почти или совсем прямой. - приземление на согнутую ногу, которая затем слишком рано выпрямляется, создает характерную картину прыгающей походки.

- искажена фаза подхвата стопы, т.к. хамстринги не справляются с необходимым для этого рывковым сгибанием коленей. В результате этого (и провисания на опорной ноге) нога проносится слишком низко над опорой. Поэтому такие дети часто спотыкаются.

Таким образом у ребенка нарушены фазы контакта, опирания, толчка, подхвата, и выноса, т.е. все фазы шага, что делает ходьбу энергозатратной и травматичной. Присутствует и еще ряд более мелких нарушений, но не они определяют ситуацию.

Ну и, конечно, мы не можем пройти, у этой девочки, мимо эквинуса, но обсудим его в другом месте #_эквинус, мимо вальгуса (который проявляется здесь внутренней ротацией голени при опирании) и обсудим тоже не здесь #_вальгус. И мимо рекурвации (переразгибания коленей) -- обычного следствия эквинуса и плохого ортезирования. Рекурвацию мы, кажется, не обсуждали, а надо бы #_рекурвация, но тоже не здесь.

Итого, мы можем выделить две проблемы, в основном, определяющие картину: - нестабильность таза, - дисфункция хамстрингов (эквинус, вальгус и прочие -- отложим), и наметим первоочередные задачи.

В первую очередь необходимо прекратить гонять ребенка, отбросив в сторону аэробные и прочие «спортивные» мотивы, и, обычную идею «расходить». Мол, научилась ходить километр, погоняем, научится и 10. Нет не научится, но, в процессе наработает глубокие деформации и намертво закрепит патологические автоматизмы, а доступность модуляции шага лишь уменьшится. То есть, перспективы лишь ухудшатся.

Вспомним классическое определение: парез -- это нарушение произвольных движений. В отношении ног, основная функция которых -- локомоция, нормально, в основном, автоматична, это означает нарушение способности модулировать шаг.

Ну и сакраментальный вопрос: «что делать?» Тестить ребенка, на предмет необходимых ему условий для запуска контрлатеральных тонусов и приведение их в согласование с приведением/отведением бедра опорной ноги. В простейших, легких, случаях обычно можно начинать с боковых шагов на коленях, с переходов из положения стоя на двух коленях, через положение стоя на одном колене, в положение стоя. Кому-то может хватить просто ходьбы по лестнице. В общем, под эту задачу, можно подобрать множество упражнений, под разные случаи.

С хамстрингами надо решать не одну задачу, а три. Сначала они недостаточно сгибают колено в фазе подхвата. Что ж никто не мешает заняться обучением ребенка болтанию в воздухе согнутыми в коленях ногами лежа на животе. Простенькое такое упражнение Попробуйте добиться успешности в нем ребенка с ДЦП.

А потом они не дают колену разогнуться в фазе выноса. Опять же болтаем ногами, свесив их с дивана, но уже лежа на спине.

Ну а дальше -- осваиваем классику -- «велосипед». Задача -- в дальней верхней точке стопа должна быть выше колена.

Понимаем, что, если эти упражнения не удается делать в темпе ходьбы, то успешность в них в ходьбу не переносима. И понимаем, что эти задачи, в принципе, можно решить не со всеми детьми.

Предполагаю, что нарушены непростые отношения между прямой бедра и хамстрингами.



Они все двусуставные, поэтому, если прямая не удлиняется при сокращении хамстрингов, то она, работая как веревка, сгибает бедро. Стоит попробовать сначала освоить пассивное положение на животе с согнутыми коленями, когда у голеней есть опора, пожить в нем, затем разгибание колена через сопротивление, и сопротивление его сгибанию. Сила не нужна, наоборот, ценно небольшое, плавное, контролируемое усилие. То есть прорабатываем прямые. Затем добиваемся просто удержания согнутой в колене ноги, затем небольшого разгибания с удержанием в новой точке. Ну и т.д.

Ну и, видимо, в вашей ситуации, как обычно, срабатывает дополнительное сенсорное обеспечение, которое вы создаете, и которое становится опорой для организации движения.

Двигайте, сгибайте, разгибайте, крутите. Это надо даже если сам не может. Освобождать движение от внешней поддержки — непростая задача. Но без базы неразрешимая.


#ходьба #кейсы


Просмотров: 395
  • Facebook
  • YouTube
  • Vkontakte
  • Instagram
88.png