Ходьба, в простейшей схеме — это работа некоторой маятниковой системы
Такая ходьба реализуется в параподиуме.
Это взаимодействие трех колеблющихся масс — двух ног и корпуса.
Обратите внимание, что «корпус» в модели потребовался лишь для обеспечения латеральных и торсионных колебаний. И без них никто подобную «шагалку» построить не смог.
Но именно с ними при ДЦП большие проблемы, а если не политкорректно выражаться — они, как правило, просто отсутствуют при ДЦП, сами по себе, исходно, недоступны. И, считай, никто ими не занимается. Почему-то. При том что ходьба без них, повторюсь, нереализуема.
А что требуется от ног при ходьбе?
Как очень наглядно демонстрирует модель, от ног требуется лишь сгибание-разгибание в тазобедренных суставах. И все. Без движений в колене (которые, конечно, тоже у нас не лишние, но потребны для других надобностей, не для обеспечения основного паттерна ходьбы). И надо же, именно эти движения отсутствует при большинстве форм ДЦП. То есть нормальная механика ходьбы, при ДЦП, четырежды, надежно, заблокирована.
А мы все смотрим и думаем: — что это они так странно ходят? Будешь тут странным, если у тебя нет ни одной из четырех основных координаций ходьбы, а ходить хочется. Приходится придумывать всякие способы без них обойтись.
К сожалению, как показывает практика, ни одному человеку с ДЦП не удалось придумать эффективный способ ходьбы даже если ему недоступна лишь одна из четырех основных координаций.
Все мы, надеюсь, понимаем, что ДЦП бывает ооочень разной степени тяжести. И при каких-то формах шансы на освоение этих движений хоть в какой-то степени ооочень малы. Тем не менее, по моим представлениям, стараться стоит. В моей практике человеку удалось прорваться из ходьбы с поддержкой на пару сотен метров в 37, до свободного перемещения по городу в 40. Пусть очень редко, но такое возможно.
Остановимся на задаче «добывания» встречного сгибания-разгибания в тазобедренных суставах без движений в коленных — самого очевидного движения ходьбы (да, мы, «нормальные» ходим немножко не так, но и «так» для нас походить не проблема). Легко заметить, что оно полностью реализуется в так называемом «шаговом положении» часто изображаемом на всяких картинках вроде таких
Глядя на эту картинку легко сообразить главные отличия шага при ДЦП от строевого: — колени и передней и задней ноги будут согнуты, а задняя нога не будет разогнута в ТБС. Ну а если посмотреть в динамике, то вынос ноги вперед будет сопровождаться сгибанием колена, а движение ноги назад в бедре будет сильно ограничено и подменяться сгибанием колена.
И если теперь, вооружившись вышеописанным знанием, мы попытаемся пассивно привести ноги лежащего человека с ДЦП в «строевое» положение, то обнаружим что оно, как минимум, сильно ограничено, а то и вообще «запрещено». Сначала тонусами, а позже — контрактурами. Эти контрактуры очень сильно ограничивают перспективы развития ходьбы и поэтому сопротивление их формированию — приоритетная задача при ДЦП. (Осмотревшись с некоторым удивлением мы обнаружим, что практически никто этим не занимается). Итого (промежуточный вывод):
Если не решать проблемы с ограничением разгибания бедра и сгибанием прямой ноги, то успехи с какими-либо другими движениями вроде бы к ходьбе относящимися не смогут повлиять на качество ходьбы.
Например, можно научиться делать сотню приседаний, но качество ходьбы от этого не изменится.
Понятно, что пассивный и активный объем движений — разные вещи и для ходьбы нужны активные. А это значит, что решая проблемы с пассивным объемом, надо одновременно нарабатывать его активное заполнение.
Сообразим, что сгибанию прямых ног препятствуют мышцы задних поверхностей бедер (конечно ягодичные тоже могут, но делают это редко). А выполняют это движение подвздошно-поясничные и прямые бедра.
Разгибанию бедра препятствуют подвздошно-поясничные, и прямые бедра. А выполняют его ягодичные при поддержке мышц задней поверхности бедра (если им дают опору широкие мышцы бедра, которые, в этой фазе удерживают колено от сгибания).
Тем, кто не учил функциональную анатомию — сочувствую. Но предлагаю взять себя в руки и изучить эту маленькую тему из нее. Иначе невозможно осмысленно заниматься проблемами с ходьбой.
Правда, даже без этого, чисто формально, по вышеизложенному, можно обнаружить, что одни и те же мышцы, с одной стороны, одному из наших двух движений, сгибанию или разгибанию прямой ноги, препятствуют, а другое, из этой пары, которое они должны активно выполнять, делают плоховато, недостаточно сокращаются. Это и есть основные свойства спастического пареза: паретичная мышца сопротивляется удлинению, но слабо сокращается. И эта проблема имеет место во всех мышцах реализующих шаг.
Да-да, я помню что тема поста — скользящий шаг. Но без вышеописанного, и еще одного пункта, с ним не разобраться.
Еще один пункт — это еще одно свойство спастичных мышц — реакция на скорость удлинения в виде скачка тонуса, препятствующего продолжению удлинения и, часто способного его вообще остановить. То, что обычно спастикой и называют.
И ведь надо же, типичная походка при ДЦП как раз целиком состоит из резких, акцентированных движений, отчего и называется скандированной. Эта резкость ее самое бросающееся в глаза свойство, больше никто никогда так резко не ходит.
Но именно эта резкость, как мы уже поняли, прямо противопоказана при ДЦП, т.к. грубо ограничивает и без того ограниченные доступные объемы движения.
И что же делать? А вот тут нам на помощь может прийти скользящий шаг.
Продолжение следует ...
P.S. Добавлю все же пару слов про стопы. В этом рассмотрении они не будут фигурировать, хотя, при спастических парезах, они страдают в первую очередь. Мы будем подразумевать, что они корректно скомпенсированы. Хотя, на практике, это бывает очень редко.
О том что такое корректная компенсация, зачем она нужна, и каковы эффекты ее отсутствия или некорректности надо писать отдельный текст. Надеюсь, в некоторый момент, его сделать.
Commentaires