Время от времени мы встречаемся со случаями отсутствия опорной реакции. Которая, пока нам такого не встретилось, кажется безусловным достоянием каждого ребенка.
Однако, если мы вспомним онтогенез, то обнаружим достаточно длинный период на первом году, когда осевой опоры нет. К его началу глохнет рефлекторное отталкивание с тройным разгибанием, а на выходе из него, нормально, мы обнаруживаем опирание на полную стопу. (Которое взрослых очень радует и они его активно поддерживают «попрыгушками»).
Или рефлекторная опора не глохнет (да ее еще, зачастую, старательно поддерживают) и сохраняется тройное разгибание. Или глохнет, но не полностью, и на выходе мы получаем #эквинус без тройного разгибания, или с его следами.
Что же мы видим в этот период отсутствия осевой опоры? На входе в него – признаки ослабления тройного разгибания, возникновение эпизодов его преодоления. Классика младенческого жанра – стоящие домиком ноги и поднимание попы. Одна из мечт реабилитолога даже при легкой диплегии. То есть мы видим реализацию подошвенной опоры, но не осевой, а перпендикулярной оси.
Кто ее обеспечивает? В первую очередь тазобедренный комплекс мышц, которые должны выстроить одновременно сгибание и приведение так, чтобы стопы могли встать на подошву.
Именно сгибание и приведение бедер обеспечивает постановку ног на подошву.
Если вы попробуете подтянуть и поставить ноги напряжением хамстрингов, то и у нас, относительно здоровых, очень охотно включится тройное сгибание и стопы встанут на пятки.
То есть эта первая опора на подошву, как ни странно приходит из сгибания бедер, удержания сильно согнутых ног на весу, при достаточной активности аддукторов. В котором достаточно перестать разгибать колени, после чего ноги, чуть ослабив сгибание (но сохранив тонус аддукторов), можно аккуратно поставить. Итого, первый вывод:
Вход в подошвенное опирание происходит через хороший тонус ППМ и аддукторов.
С которым мы, обычно, обнаруживаем большие трудности.
Что делаем? Как обычно, облегчаем задачу: предлагаем ребенку осваивать подошвенную опору с полностью согнутыми ногами, в положении как бы на корточках, но лежа на спине. С тем, чтобы попытаться затем постепенно ее перевести в перпендикулярную оси тела.
Опора на ноги домиком, по смыслу, = заносу стопы за плоскость спины, который выполняют ягодичные мышцы. Ровно то, что потом обеспечит толчок при шаге. Этот занос у многих детей не получается. Но за него стоит побороться.
Одна линия, уже описаная – от противного или с замаха, т.е. от максимально согнутых бедер, через натяжение ягодичных.
Другая – от конечного положения, т.е. надо осваивать пассивные положения со стопами опущеными ниже поверхности, на которой лежит ребенок. Пока такое положение невозможно, не стоит ожидать, что удастся поднять таз опираясь на ноги. Обычное препятствие – укорочение прямой мышцы бедра. Частая история, тестируем, отрабатываем.
Итак, исходно, мы играем с ребенком, положив его на стол или диван, попой к себе, уперев в себя его согнутые ноги, так, чтобы таз был приподнят. Вероятно, в некоторый момент, «вдруг, откуда ни возьмись» возникнет импульс выпрямления ног и разгибания поясницы. Мы даем ему полностью реализоваться. Либо сами отклоняемся, либо ребенок лежит на скользкой поверхности и отъезжает на ней (а до того мы, вероятно должны были его придерживать, поэтому версия со скольжением годится лишь для случаев когда ноги не разваливаются). Это выталкивание возникает непроизвольно, как реакция на полное сгибание бедер, и, как правило, сопровождается тройным разгибанием. Тем не менее, в случаях когда опоры вообще нет – и это достижение, и мы организуем вокруг этого выталкивания игру, добиваясь овладения ребенком его произвольным запуском.
Поначалу обычно возникает резкий, но довольно слабый и короткий, на доли секунды толчок, надо успеть дать ему реализоваться, придать ему содержание для ребенка. Продлить движение до полного разгибания ног, сохраняя полный контакт подошв .
Заметим, что, в этой ситуации, опора значительно выше оси тела и этого может быть достаточно чтобы предотвратить тройное разгибание. А если оно пытается прорваться, да еще и генерализуется в глобальное разгибание, мы стараемся его не допустить всеми возможными способами: - держим зрительный контакт, - сбрасываем упор при первых намеках на ТР, - занимаемся выталкиванием одной ногой, - увеличиваем угол выталкивания относительно оси тела.
В первую очередь, нас интересует наработка произвольности выталкивания и его своевременности, но и уход от его рефлекторной формы принципиально важен, поэтому мы сразу стараемся добиться любых отклонений формы движения от рефлекторной.
Ну и конечно нарабатываем все метрики: - силу, - длительность, - скорость, - протяженность, - контроль обратного движения, и: - контроль промежуточных положений.
Без такого контроля говорить о функциональности движения рановато.
Легко заметить, что чем больше угол между направлением организованного нами выталкивания и осью тела, тем меньше в нем роль ягодичных м. и больше роль квадрицепсов, тем больше отличие получаемой координации от тройного разгибания, об освобождении от которого мы мечтаем.
Очевидно, что этот угол будет ограничен натяжением мышц задней поверхности бедер, хамстрингов. Для хорошей ходьбы достаточно иметь угол между согнутой прямой ногой и осью тела в 45° (а у нормы он ~135°).
К сожалению, реабилитологи, как правило, забывают сказать родителям, что укорочение хамстрингов – важнейший фактор, определяющий ходьбу. И, очень часто, простой тест, попытка поднять прямую ногу у лежащего на спине ребенка показывает, что движение заблокировано, совсем, в ноль, а значит шагать ребенок может только на полусогнутых ногах, со всеми вытекающими.
Поэтому мы тестируем это движение, обнаруживаем проблему, ставим перед собой задачу разработки хамстрингов, а пока ограничиваем разгибание коленей в наших занятиях выталкиванием.
Наша задача – наработать толчок под углом, пусть без выпрямления коленей.
Когда нога попала в нужное положение через пусть небольшое, но сопротивление, мы «делаем ход конем» – сбрасываем наше осевое сопротивление, одновременно приподнимая и разгибая ногу, то есть натягивая хамстринги.
У разных детей по разному, с кем-то лучше это делать двумя ногами сразу (подгибая поясницу), с кем-то – одной, «взывая» к симметрии. Но цель – одна получить разгибание бедра и сгибание колена с напряжением ягодичных и хамстрингов. Получить последнюю фазу отталкивания при шаге.
Встаньте в «египетское» шаговое положение и потолкайтесь задней ногой, сокращением ягодичных и хамстрингов, вплоть до выкатывания на носок. А затем попробуйте вспомнить и координацию подхвата ноги при беге, при котором сокращение хамстрингов значительно сильнее.
Эти координации мы и пытаемся «разбудить» провоцируя одновременное сокращение мышц поясницы, ягодичных и хамстрингов.
В общем, как можно заметить, мы старательно провоцируем и нарабатываем все возможные сочетания напряжений и движений в ногах, аккуратно обходя одно единственное – тройное разгибание. Вызываемые нами движения делаем привычными и стремимся к тому, чтобы они стали самостоятельными.
Потому что, как ни странно, для стояния и ходьбы должен быть доступен широкий диапазон сочетаний напряжений в ногах. Поэтому, в норме, ребенок встает ровно тогда, когда все жесткие синхронизации преодолены.
Почему так? Потому что стояние – это всего лишь контроль угла в колене, независимый от напряжений и движений в голеностопе и тазобедренном. То есть пока три сустава не развязаны, стояния либо нет, либо оно практически паралитическое. Потому как ребенок не может допустить никаких событий ни в голеностопе ни в тазобедренном, и обтягивает их тонусом просто чтобы колени не сложились.
(Из этого следует, в частности, что ребенок, учащийся стоять, должен иметь максимально надежное обеспечение безопасности. Иначе он просто не может себе позволить никаких моторных экспериментов, а без них нет шансов нащупать компенсации. Этим, в частности, хороша верховая посадка, что привстав на ней, ребенок, в случае координаторной неудачи, упадет с высоты 5-10 см на попу, что он, очевидно, вполне может себе позволить).
Набирая вариативность мы не упускаем из виду ключевые цели:
- стопа ниже спины с давлением на опору (а очень желательно и колено, но это часто ооочень отдаленная, если вообще достижимая цель). Без гиперлордоза. Это и толчок и шаг назад.
- стопа выше колена поднятой ноги (мечта – прямой и самостоятельно поднятой. Ну, хотя бы до горизонтальной голени с углом в колене в пределах 20°, пусть с помощью, в шаге усилие гораздо меньше). Это вынос ноги вперед.
- противофаза. Одна нога поднимается, а другая опускается, преодолевая некоторое сопротивление. Собственно шаговая координация.
Чтобы все это работало, надо стараться осваивать более-менее длительное удержание любых промежуточных и конечных положений, заводить их в позный контроль.
Да, это сложно, но парез мы видим ведь, в первую очередь, как позную стереотипию. Так что чем дальше мы от нее уйдем, тем лучше наши перспективы.
До сих пор мы обсуждали только проблемы движений ног в парасагиттальных плоскостях (Сагиттальная — плоскость двусторонней симметрии тела. Парасагиттальная — плоскость, параллельная плоскости двусторонней симметрии тела. Желтая плоскость на картинке в ней происходят основные движения ноги).
Но движения во фронтальной плоскости (влево-вправо) тоже очень важны, вернее без них – никак (скоро поймем почему). Да и без ротационных движений (вокруг оси ноги) очень плохо – они необходимы для изменения направления движения. И с этими движениями проблемы, обычно, не меньше, а чаще даже больше чем с парасагиттальными.
Разберемся немножко с фронтальными. С ходьбой понятно, но какова же их роль в стоянии?
Если ноги у нас в сагиттальных плоскостях устойчивы, мы их можем считать палками. Тогда легко видеть, что система нога-таз-нога образует трапецию не обладающую собственной устойчивостью. То есть она готова свалиться вбок под действием любого фактора (и таковые всегда присутствуют). И устойчивость этой трапеции поддерживать ничуть не проще чем продольную устойчивость ног.
Чтобы нога работала как опора, как мы выяснили, достаточно удерживать изолированное стабильное напряжение одной единственной мышцы – квадрицепса. Чтобы удерживать нашу трапецию в балансе, требуется согласованное участие множества мышц, что очевидно, много сложнее.
Видимо поэтому с контролем отведения-приведения бедра дети с ДЦП обычно справляются много хуже, чем с опорными реакциями и продольным шаганием. И проблемы с таким контролем обычно выливаются в дистонии, проявляющиеся в виде ограничений разгибания бедер, сведения коленей и внутренней ротацией бедер, грубо нарушающих стояние.
Итак, поговорим про латеральные (боковые) движения ногами и их ротацию вокруг оси.
Где мы можем впервые заметить у младенца эффективные латеральные напряжения? Да прямо на первом месяце жизни. Если мы поднимаем новорожденного через бочок, то он справляется и с весом головы и с весом ног, и необходимыми для их удержания латеральными напряжениями в корпусе. Да, младенец немного провисает, но степень контроля формы тела у него, при этом, качественно лучше чем если пытаться его поднимать лицом вверх или спиной вверх.
То есть латеральный контроль формы тела работает с рождения. Это, оказывается, настолько глубинная функция, что даже просто осознать ее несостоятельность у ребенка (а это совершенно обычная проблема при ДЦП) людям обычно сложно, и тем более заниматься ее становлением и развитием. Поэтому, как правило, в проблемах, определяемых дефицитами этой функции не видно следов коррекционной работы даже у детей с которыми занимаются постоянно.
Рассмотрим эти проблемы и способы их решения в приложении к опоре стоя. (Хотя понятно, что они много чего определяют, и с ними надо заниматься, на всех предшествующих этапах моторного развития).
Так с какого конца браться за проблему с латеральными, торсионными и ротационными движениями?
С верхнего. Да, как ни странным может показаться, но за боковые движения ног и их повороты надо браться с головы. Так уж оно устроено, что контроль бокового наклона головы требует контроля латеральных напряжений и движений в корпусе, и боковые движения ног тоже не могут без них обходиться.
Поэтому сажаем ребеночка (а если не сидит, кладем на наклонную поверхность) и учимся наклонять голову вбок (а если это сложновато, то хотя бы перекатывать) и возвращать ее на ось.
Часто быстро обнаруживается, что это не так уж и просто.
Варианты: - вообще не умеет, без помощи; - возвращает, но не удерживает на оси; - может вернуть, но запуск возврата занимает 1-2-5-10 секунд; - возвращает, но очень медленно; - 1,2,3 -- и устал ...
Ищем тексты про #контроль_головы и занимаемся.
Но бывает что проблема -- ниже. Как правило, это латеральный контроль на уровне поясницы.
Длинное отступление. Немного вспомним анатомию, (а кому трудно вспомнить, могут нижележащее пропустить до предпоследнего абзаца).
По бокам от живота нет собственно латеральных, лежащих вдоль оси тела, мышц. Есть только два слоя косых мышц живота, лежащих под углом к оси и имеющих противоположный наклон. Изолированное напряжение одного слоя, вызовет, в основном, скручивание корпуса, его торсию. Лишь сбалансированное напряжение двух слоев согнет корпус вбок.
В шее же есть собственно латеральные мышцы (лестничные).
Чистое отведение бедра так же обеспечено мышцами (средней ягодичной, и натягивающей фасцию бедра).
А в грудной клетке хоть и есть слой мышц идущих вдоль оси тела (самые внутренние, innermost, межреберные), но основная мышечная масса -- в двух слоях косых.
Хуже всего дело обстоит с мышцами, приводящими бедро: все они, одновременно с приведением, ротируют бедро наружу.
Но мы же постоянно видим при ДЦП приведение бедер с внутренней ротацией, как так? Потому что, в этих случаях, приведение бедра сопровождается напряжением малой ягодичной м. и м. натягивающей фасцию бедра, ротирующих бедро внутрь. Таким образом, чистое приведение тоже требует сбалансированного напряжения мышц.
И если нам надо поперечно стабилизироваться стоя, то все это великолепие должно работать согласованно. И, главное согласование -- такое уравновешивание напряжений мышц, скручивающих тело в противоположные стороны, чтобы их напряжения создавали чисто боковые движения. Без такого согласования ротаторов на каждом «этаже» тела, невозможно «межэтажное» согласование мышц шеи, груди, живота и бедер.
А с этим поэтажным и межэтажным согласованием, при ДЦП, дело часто обстоит так плохо, что ребенок практически не пользуется латеральными напряжениями и движениями. И, в первую очередь, это косые живота.
Итак, наш анатомический экскурс показал нам, что поперечная стабилизация корпуса реализуется косыми мышцами.
А без поперечной стабилизации корпуса не может работать поперечная стабилизация ног (хотя, понятно, что с ногами могут быть проблемы и при стабилизированном корпусе).
Теперь обратим внимание на то, что косые м. живота, стабилизирующие поясницу, крепятся за ребра, за грудную клетку. То есть могут работать, только если ГК дает им надежную опору. Т.е. м. ГК и косые живота синергисты в работе стабилизации тела. Это наблюдение понадобится нам в дальнейшем.
Сделаем простой тест. Положим ребенка на спину, согнем его бедра и колени под 90° и повернем его таз на бок, сохраняя симметричное положение бедер относительно таза. В идеале мы увидим, что голова и плечевой пояс остались на месте, в скручивание хорошо вовлеклась грудная клетка, (грудина встала наискосок), а в косых живота здорово подскочил тонус. И ребенок может легко вернуться в симметричное положение. Но мы можем встретить и другие картины: - верх поворачивается вместе с тазом — у ребенка жесткий плече-тазовый блок; - поворот таза не вовлекает в движение грудную клетку, тонус косых живота остается низким, самостоятельный возврат таза в среднее положение невозможен или очень затруднителен. Нас не устраивают обе картины.
В податливых случаях работаем с проблемой в лоб, превратив тест в занятие (естественно в подходящей для ребенка форме, он ведь должен быть в нем активен). В первом случае мягко подкручивая ребенка на доступный угол и мотивируя его на удержание верха в прежнем положении, во втором — стимулируя напряжение косых живота, вовлекая грудную клетку и облегчая возврат из торсии. Естественно, действуем в пределах, не вызывающих патологических реакций, (которые могут быть весьма разнообразны). Но не все случаи поддаются в лоб. В некоторых приходится начинать издалека. Как первый шаг предлагается косое обдавливание. Т.е. мы кладем ладонь/ладони на грудную клетку ребенка сбоку, под углом порядка 45° к вертикали и мягко надавливаем, немного удерживаем и мягко отпускаем. В тех пределах, в которых ГК упруго поддается, никаких патологических реакций не развивается и дыхание не сбивается.
Немного смещаем руку/руки и повторяем. Легко сообразить, что наше давление создает скручивающие натяжения в ГК, вступающие в противоречие с симметричными дыхательными напряжениями. Которые частично уступают, поддаются, но пытаются вернуться к симметрии и выталкивают наши руки, т.е. развивают, встречное нашему, скручивающее усилие. Что мы и хотели.
Как уже говорилось, косые мышцы живота синергичны межреберным, так что, если вам удалось спровоцировать напряжения, восстанавливающие симметрию грудной клетки, действующие против вашего давления, то, вполне вероятно, что вы можете обнаружить и развивающиеся при этом напряжения косых мышц живота.
Эти напряжения будут пытаться повернуть таз в сторону вашего давления. При условии, конечно, что ребенок старается удержать плечевой пояс и голову в симметричном положении. (В общем случае же с такими обдавливаниями возможно довольно много игр, но мы разбираем только программу-минимум).
Этим напряжениям косых живота желательно помочь. В идеале, наш ребенок умеет длительно удерживать ноги домиком (пусть пассивно, с внешней фиксацией стоп), т.е. его ноги не валятся внутрь или наружу. (Если это трудно, то надо тренировать, эта способность важна). Вместе с нижними ребрами подталкиваем и таз, помогая ему немного повернуться. (В пределах сохранения контроля положения ног).
Тут развилка: - ноги могут пойти с тазом, - ноги могут попытаться сохранить свое положение.
Нам нужны оба умения.
Мы именно помогаем тазу повернуться, помогаем сократиться косым живота, если они напряглись. И побуждаем ребенка постараться вернуть грудную клетку на место. Таз вовращается последним, когда мы уменьшаем давление на ребра. Если ребенок справляется с удержанием ног, когда они отклонились вбок, то ему стоит предлагать возвращать их через наше сопротивление, и препятствовать их боковому отклонению. Для этого ему потребуется развить противоположное, предыдущему упражнению, напряжение косых живота. Если ноги домиком не держатся, разваливаются, можно попробовать связывать их шарфом. Это может спровоцировать развитие в них необходимых нам напряжений. Можно конечно и просто оставить пока лежать. Наши игры с напряжениями межреберных м., и косых живота, могут вызвать и в лежащих ногах тонические события. Мы будем приветствовать любые кроме сплошного симметричного обтягивания тонусом. Если такое происходит, значит мы что-то делаем не так.
Какое отношение имеют наши игры с ногами, поставленными «домиком» к развитию опоры на ноги? Прямое. Потому что мышцы, обеспечивающие отведение-приведение согнутых бедер, в первом приближении, те же, что и выпрямленных. Да еще и наружные ротаторы бедер (которые тоже нам очень нужны) участвуют, в этом положении, в отведении бедер.
То есть мы пытаемся использовать симметричные дыхательные синергии, чтобы запустить согласованные напряжения во всей, нормально связно работающей, цепочке:
межреберные, косые живота, отводящие, приводящие и ротаторы бедер.
Можно пробовать это делать и с любого другого места. Например, можно до упора ротировать ноги в одну сторону, то есть одну внутрь, а другую наружу (осторожно! не стоит это делать при подвывихах, и тем более вывихах).
Повернув ноги, стоит поиграть с косыми мышцами живота, пытаясь их подстимулировать. Есть шансы, что они включатся и повернут таз в сторону поворота ног. А такой поворот может «подцепить» ноги и они сами удержатся в ротации. Дальше, естественно, стоит поборотся за произвольность в этих движениях и за функциональность полученного контроля.
Например, положив ребенка поперек дивана на живот, поставив его ноги на колени на пол (если, конечно ребенок и диван друг-другу подходят, или придется подбирать подходящую опору).
В этой ситуации, сначала просто толкаем его таз вбок и хотим, чтобы ребенок его возвращал, затем возвращал через наше сопротивление, и наконец сам «вилял хвостом» качая бедра влево-вправо.
А если, в этом положении, под одно колено подложить пару книжек, то есть шансы получить произвольный подъем другого колена (поначалу, конечно стоит помочь познакомиться с этим движением).
(А если в этом положении поставить ребенка на локти /поначалу, вероятно, голова будет провисать, поэтому стоит, подобрать подходящую подушку, и положить поверх предплечий/, то открывается много возможностей для других полезных игр. Но у нас другая тема).
Продолжение следует ...