Тутора на голеностопный сустав входят в группу таких изделий, как ортезы.
Ортезы - это общее понятие, объединяющее в себе разные типы приспособлений для фиксации тех или иных сегментов тела, суставов. В википедии вы найдете более полное определение, если нужно.
Мы же сегодня поговорим лишь об одном виде ортезов, а именно о туторах на голеностопы. Это очень нужное в реабилитации изделие.
Различим тутора и аппараты голеностоп. Аппараты имеют шарнир и позволяют стопе осуществлять тыльное и подошвенное сгибание. Тутора шарниров не имеют, следовательно фиксируют голеностопы в одном единственном положении.
Главная задача туторов на голеностоп - предовратить и/или затормозить, остановить развитие деформаций опорно-двигательного аппарата.
Тутора бывают разные, но важнейшее различие - это дневные и ночные. Или более точно - тутора на время активности и на время отдыха.
Они отличаются по функции и внешнему виду. Тутора "на активность" должны давать человеку возможность ходить и стоять. А значит, та часть, которая соприкасается с землей, должна у них быть плоской, чтобы стабилизировать ортез, обеспечить ему устойчивость. Это может быть плоский пластиковый низ или специально приклеенная подошва. В любом случае тутора "на активность" не должны качаться, когда их ставишь на поверхность, они должны крепко стоять. Это кажется очевидным, но почему-то регулярно ходячим детям делают ортезы, не обеспечивая плоский устойчивый низ. Хотя это необходимо даже в тех случаях, когда человек опирается на ноги лишь иногда (скажем, при пересаживании).
Тутора "на отдых" используются только тогда, когда нога находится вне опорной функции - в положении человека сидя или лежа. Поэтому туторам "на отдых" не нужен плоский низ. Обычно снизу они просто повторяют форму ноги человека - его пятку, свод, суставы. Очевидно, что такой тутор неустойчив. Зачастую крепления на этих туторах устроены так, что обматываются вокруг стопы, и лента липучки проходит по подошве. Это не страшно, ведь какая разница что на подошве, если ты на нее не опираешься.
Общие рекомендации по выбору типа тутора таковы.
Если человек опирается на ноги (стоит, ходит), то в первую очередь его нужно обеспечить туторами на активность, так как любое плохое состояние стоп ухудшается при нагрузке. И наша задача первым делом остановить действие этого фактора.
Изготавливать ли такому человеку тутора еще и на "отдых" - большой вопрос. Потому что спать в туторах, да и просто носить их круглые сутки хотят далеко не все.
Хотя иногда это необходимо. Например, при выраженных гиперкинезах. Гиперкинезы могут быть у человека и днем, и ночью, а их деформирующее влияние очень велико. В таком случае, к сожалению, требуется почти круглосуточное ношение туторов.
"Пассивные" тутора могут быть единственными туторами для людей, которые совсем не опираются на ноги. Для них главным становится наибольшая легкость тутора. При отсутствии выраженных тонусов в ногах такие люди могут пользоваться стоподержателями. По суть это максимально облегченные тутора. Они не могут противостоять мышечной силе, но без проблем удерживают в нужном положении "вялую" атоничную ногу.
Когда нужна подошва
Выше было упомянуто, что у тутора может быть просто плоский пластиковый низ или приклеенная подошва. Подошва используется в двух ситуациях. Если человек носит тутора без обуви, то есть они являются одновременно и ботинками. И/или если человеку нужны те или иные подошвенные компенсации.
На фотографии тутор на голеностоп с подошвой, то есть на активность. Не удивляйтесь, что на фото подошва как бы с каблуком. Объяснение этого феномена ждет нас дальше
Например, на фото показан тутор, в котором сделан довольно высокий каблук, а также клин под внутреннюю часть переднего отдела стопы.
В скобках скажу, что эти два компенсатора бывают нужны очень часто. Поэтому под пяткой и под внутренним краем переднего отдела подошва утолщена. А под наружным краем переднего отдела, который не нуждается в данном случае в компенсации, подошва сведена к минимуму (на фото тутор на правую ногу).
Таким образом, у этого тутора тонкая подошва с введенными в нее компенсациями. Данному ребенку нужны большие компенсации.
А на следующем фото показан тутор, который не имеет таких компенсаций, у него просто ровный низ.
Такой тутор подходит ребенку, который не нуждается в подошвенных компенсациях и будет носить его в обуви.
Поэтому сделан минимальный тонкий слой подошвы, чтобы просто скомпенсировать рельеф детской стопы, который автоматически получился у доктора при изготовлении ортеза по слепку.
P.S.
Возможно многим покажется, что первый ортез (сделанный в России!) - громоздкий и ужасный. А второй ортез (сделанный в Америке!) - легкий и прекрасный. Но хочу вас заверить, что это не так. Во-первых, они оба легкие. Во-вторых они оба имеют недостатки и достоинства. И если прикинуть, сколько у кого из них недостатков и достоинств, то список будет примерно равный. При чем оба эти тутора не равно плохи, а равно хороши, потому что в каждом них я могу назвать ЧЕТЫРЕ значимых плюса. А этом очень много. Хотя, в каждом из них есть и минусы, требующие обязательной доработки.
Подошвенные компенсации. Первая - каблук
Сразу отмечу, что все написанное ниже относится вообще к каблукам и подпяточникам. То есть любым приспособлениям, которые устанавливают пятку выше плюснефаланговых суставов. В этом нуждаются не только люди, носящие ортезы; зачастую такой перепад нужен и людям со стопами, близкими к норме. Тогда каблук или подпяточник, или соответствующей формы стелька должны быть на/в обуви.
А зачем? Разберемся постепенно.
1. Тыльное сгибание в голеностопном суставе - это важнейшее движение, необходимое для ходьбы. При нем тыл/верх стопы приближается к передней поверхности голени, пальцы “задираются”. В норме тыльное сгибание должно быть возможно до угла между стопой и голенью в 60-70 градусов. То есть плюс 20-30 градусов от горизонтального (нейтрального) положения стопы (90 градусов с голенью). Минимум тыльного сгибания, необходимый для нормальной ходьбы - это плюс 10 градусов от нейтрального положения. Обратим внимание, что при тыльном сгибании пятка остается на оси голени, она не уходит кнаружи или кнутри, это очень важно. Что требуется от мышечной системы для того, что в тыльное сгибание было возможно? Требуется, чтобы трехглавая мышца голени свободно удлинялась.
2. Трехглавая мышца голени выполняет всю заднюю поверхность голени. Собственно икра – это и есть трехглавая мышца. Она состоит из двух частей - икроножной мышцы и камбаловидной мышцы. Наверху она имеет три головки (отсюда и название), которые крепятся к костям бедра и голени. А внизу сужается и превращается в одно единственное сухожилие – ахиллово сухожилие, которое крепится к бугру пяточной кости. То есть вся большая и объемная масса трехглавой мышцы крепится к небольшой площадке на задней поверхности пятки.
3. Проблемы с трехглавой мышцей голени зачастую мешают тыльному сгибанию стопы. Нетрудно сообразить, что, когда стопа выполняет тыльное сгибание, а пятка (внимание!)остается на оси голени, место крепления трехглавой мышцы - пяточный бугор - уходит вниз и вперёд, а значит, мышца должна удлиниться. И вот здесь часто возникают неприятности. Она почему-то не удлиняется. Основные причины две: - истинное укорочение мышцы (истинная контрактура) – мышечная ткань реально короче, чем нужно для движения в суставе - функциональное укорочение (функциональная контрактура) – истинная длина мышцы вполне достаточна, но мышца находится в высоком тонусе и постоянно сокращена. Оговоримся, что могут быть и совершенно иные причины – например костно-суставные ограничения, патологические тканевые процессы, но я их не рассматриваю сейчас. Я говорю о мышечных причинах, так как именно с ними мы наиболее часто сталкиваемся.
4. Компенсации укорочений трехглавой мышцы бывают разными. Но они обязательно возникают, потому, что как было сказано выше, шаг требует тыльного сгибания стопы хотя бы на плюс 10 градусов. А если этих градусов нет, а ходить надо? Тогда-то человек использует компенсации - четыре варианта (мы пока рассматриваем человека без тутора:
- вальгирование стопы при опоре на нее – пятка уходит кнаружи от оси голени; разгибание происходит не в голеностопе, а в суставах стопы, с прогибом сводов, что приводит к растяжению связочного аппарата стоп и формированию плоско-вальгусной стопы;
- рекурвация (переразгибание назад) коленей при опоре на стопу, в более мягком варианте - ходьба через прямое колено; вместо тыльного сгибания в голеностопе происходит разгибание колена;
- выход на эквинус (цыпочки) при попытке опереться на стопу, ходьба на мысочках с прямыми или согнутыми коленями;
- сгибание коленей при опоре на стопу, при этом дети могут опираться на всю стопу, зачастую с вальгусом, а могут выходить на эквинус.
Понятно, что все четыре способа патологичны, наносят вред суставам ног и осанке в целом. Поэтому имеет смысл ввести искусственную компенсацию – каблук.
5. Что делает каблук? Он приподнимает пяточный бугор и позволяет трехглавой мышце не растягиваться во время шага. Стопа, все равно, совершает движение тыльного сгибания, но она идет не от нейтрального положения к положению +10 градусов, а от разогнутого пололжения (например -10 градусов) к нейтральному или менее разогнутому. Ношение каблука позволяет избежать патологических компенсаций, перечисленных выше, а в тяжелых случаях хотя бы уменьшить их.
6. Может ли каблук навредить? Смотря какой. Опасность каблука – это перегрузка плюсне-фаланговых суставов. При высоком каблуке на передние суставы переднего отдела стопы падает избыточная нагрузка, а это может вести к артритам и арторозам. Вот почему высота каблука, как правило, не должна превышать 3-3,5 сантиметров. В среднем же рекомендуется каблук 2.5-3 см. Такой каблук не перегружает плюсне-фаланговые суставы. В случаях, когда укорочение очень значимо, и требуется каблук 4 см и выше (и при этом человек использует опорную функцию ног), как правило, стоит задуматься об оперативном лечении.
7. И что, всю жизнь носить каблук? Кому как. Если укорочение чисто функциональное, тоническое, то есть шанс, что ношение каблука позволит трехглавой мышце голени расслабиться и сбросить тонус. Это происходит благодаря тому, что пятка получает надежную опору, и трехглавая мышца перестает “дергаться” при каждом шаге. В этом случае через несколько месяцев (иногда - лет) можно будет увидеть, что тыльное сгибание стало возможным. Если оно составляет +15 и более градусов, то от каблука можно отказаться! Если же укорочение истинное, то возможно, со временем удастся немного уменьшить каблук (так как, можно надеяться, что уйдет тонический компонент укорочения), но совсем отказаться от него не получится. Да, придется носить каблук всю жизнь – это вносит некоторые изменения в паттерн походки, но не грубо-патологичные. Мы же видим на улице многих людей в обуви на небольшом каблуке. Если же, несмотря на ношение тутора по режиму, несмотря на применение растяжек и грамотного позиционирования, мышечное укорочение нарастает, надо рассматривать дополнительные методы воздействия – ботулинотерапию, хирургическое вмешательство. Но и при планировании оперативного лечения есть смысл в ношении туторов, пусть на высоком каблуке. Такое большое укорочение обычно имеет и тканевый компонент, и тонический. Ношение тутора перед операцией позволит уменьшить тонический компонент и облегчит вмешательство и реабилитацию.
8. Почему же все делают тутора без каблука? Удивительно, но факт. Применение каблуков на туторах почему-то мало кем применяется. Возможно, потому, что это очень увеличивает трудозатраты. Работа усложняется и вырастает в объеме на всех этапах – и при съеме слепка, и при его обработке, и при формовке ортеза. Возможно, есть и другие причины, я не знаю о них.
Однако, по моему мнению, игра стоит свеч. В своей практике я вижу массу примеров улучшения осанки, походки и т.д. при ношении каблуков по показаниям.
9. А что будет, если все же вывести стопу под 90 градусов и зафиксировать тутором? Если трехглавая мышца голени укорочена, то не получится вывести стопу в эти самые 90, сохраняя пятку на оси голени. Поэтому чаще всего ее просто фиксируют в вальгированном положении. Если укорочение функциональное и не очень большое, то огромными усилиями удается дотянуть стопу до вожделенных 90. Но это бессмыслица. Ведь положение оказывается крайним, а люди не пользуется крайними положениями как функциональными. Поэтому ребенок, надев тутор, постарается использовать какую-то из описанных ранее патологических компенсаций: - вальгирует стопу, это особенно хорошо получается, если тутор широковат; - присогнет колени, при этом край тутора впивается в переднюю поверхность голени, и при каждом шаге ребенок выходит на эквинус; - рекурвирует колени и будет стоять и ходить либо через прямое колено, либо с переразгибанием колена; - а со временем можно давлением подрастянуть ремни тутора и выдвинуть всю стопу вперед.
Так что пусть никого не обманывает внешняя красота изделий, где голеностоп выведен “в девяносто”. Зачастую они провоцируют патологические формы адаптации к ортезам. Поэтому, возможно даже и лучше, если ребенок не может адаптироваться к таким туторам и отказывается их носить. Зачастую они лишь усугубляют проблемы со стопами, хотя при помощи каблука можно было бы дать неплохую опору всей стопе.
Подошвенные компенсации. Вторая - клин под передний отдел
Надо сказать, что часто каблука бывает недостаточно (очень часто). И в пару ему требуется клин под передний отдел стопы. Отметим это здесь, а обсудим позже.
Продолжение следует...