Попробую описать последовательную помощь ребенку в овладении балансом при ДЦП.
1. Все начинается с самого начала, то есть с состояния, моторно аналогичного новорожденности, т.е. с неспособности контролировать тело даже в положении лежа на спине вне зависимости от возраста.
Делаем то же, что и с новорожденным, т.е. обеспечиваем контроль положения через поддержку извне, укладками. Подбираем их пока не добьемся мышечной релаксации. Естественно и обстановка должна быть спокойная и предсказуемая, и ребенок должен находится в содержательных для него отношениях с окружением: слушать, наблюдать, а желательно и в диалоге доступными средствами коммуникации не нарушающими мышечный релакс.
Внимательно следим за тем, чтобы интересующие ребенка события происходили в удобном для него зрительном поле, очень желательно фронтально.
Замечаем, что укладка обеспечивает не только физическую поддержку тела, но и богатый сенсорный поток, и неизвестно что важнее.
2. Плавно и неспешно обдавливаем тело ребенка, конечности – прижимая к опоре, а тело – как вертикально, так и прикладывая усилие несколько сбоку. Тело должно поначалу поддаваться, но затем "вежливо, но беспрекословно" ограничивать вторжение, твердея.
Возможны варианты как жесткой неподатливости, так и наоборот полного отсутствия сопротивления деформации.
Пробуем на норме как должна выглядеть реактивность и ищем способы приблизить ее к нормальной, меняя темп, скорость, силу и т.д.
Маленькая справка по установочным реакциям.
Обдавливая тело, мы провоцируем ответные напряжения, возвращающие его в нейтральное положение, вызывая рефлексы поддержки формы тела, наиболее ярко проступающие, как реакции восстановления симметрии тела. Однако, и в казалось бы расслабленно лежащем теле, действуют и антигравитационные рефлексы, особенно яркие во втором квартале первого года жизни, некоторое время, до скачка произвольности, почти непрерывно удерживающие конечности ребенка в воздухе.
Нас же больше интересуют те невидимые глазу напряжения в теле, которые обеспечивают опору для этих удержаний, образующие усилия, направленные вниз, ярко проявляющиеся в неожиданно эффективном сопротивлении пассивному повороту младенца, который поворачиваться не хочет (конечно нормотипичного). Те напряжения, которые обеспечивают маневр центром давления (цд).
Ещё одна ссылка, помогающая уяснить основные понятия: центр масс (цм), центр гравитации – я предлагаю называть проекцией веса (пв), это словосочетание кажется более понятным, и центр давления (цд). Спасибо Виктору Малахову за статью.
Ещё нам нужно понятие площадь опоры (по) которое мы пока будем понимать как вся потенциально доступная в данный момент площадь, пребывание в пределах которой центра давления не приводит к потере равновесия (то есть мы пока рассматриваем более менее статические ситуации опирания, без прыжков). То есть, у стоящего человека, в первом приближении, это будет площадь стоп плюс площадь между ними.
Так вот, болтающий руками и ногами в воздухе полугодовалый нормотипичный младенец, сохраняющий при этом корпус неподвижным, непрерывно интенсивно маневрирует своим центром давления в пределах своей площади опоры. Всем рекомендую попробовать, энергично подрыгаться аналогичным ребенковскому способом, чтобы почувствовать как под вами гуляет этот самый цо и насколько непросто при этом сохранять корпус действительно неподвижным.
При этом, если у полугодовалого ребенка, в определенных пределах, уже хорошо сформированы балансные реакции, то про двухмесячного мы этого никак сказать не можем. Тем не менее он периодически энергично дрыгает всем сразу, сохраняя стабильное положение корпуса. За счёт чего? Насколько я понимаю, за счёт простейших позотонических реакций, которые к этому возрасту в норме уже хорошо сформировались в виде плече-тазового блока – удержания параллельности плечевого и тазового поясов и прямого позвоночника между ними.
Этому блоку в принципе все равно какие силы в него вторгаются, он просто отвечает соответствующими напряжениями, их уравновешивающими.
То есть, перемещение центра давления происходит непроизвольно, просто в ответ на приходящие с конечностей силы, тело держит свою форму и остаётся в результате неподвижным.
Но опыт этих перемещений центра давления накапливается где-то и, вскоре позволит впервые овладеть управляемым перемещением – поворотами.
Как устроена основная схема поворота?
Центр давления выбирается так, чтобы сместить проекцию веса за пределы площади опоры – все, поворот запущен. Дальше ещё много чего надо уметь, чтобы он успешно завершился, но это другая тема.
Пока нам бы овладеть первым этапом – просто построить надёжную базу для движений рук и головы в положении лёжа на спине, что, как мы выяснили, требует «всего лишь» успешной работы позотонических реакций, защищающих простейшее – прямое положение тела, лежащего на спине.
Такое удержание тела в симметрии мы называем плече-тазовым блоком. В норме он формируется примерно к месяцу, а при ДЦП может отсутствовать в любом возрасте. В норме он начинает рассасываться примерно в два месяца, потому что на его место приходят более высокие функции, а при ДЦП может сохраняться в любом возрасте, сильно ограничивая моторные возможности, так что приходится строить занятия на его преодоление. Но ПТБ лучше чем его отсутствие и мы займемся его построением.
Собственно, очевидно, уже занялись, в обдавливаниях, при которых тело, несколько уступая давлению, затем возвращается к прежней форме.
Что мы делаем дальше?
Прежде всего мы «включаем» вестибулярный аппарат, от которого хотим ... чтобы он ничего не делал.
Самая удобная форма занятий на этом этапе – гамак (без распорок), который обнимает тело уложенного в него ребенка как кокон, хорошо помогая телу организоваться.
Осваиваем самые разнообразные варианты раскачиваний, сохраняя контакт с ребенком. Поначалу необходимо видеть его лицо, чтобы быть уверенным, что ребенок справляется с контролем взгляда, ориентирован.
Переживания динамики движения, ускорений и смен направления – один из видов необходимой ребенку пищи. Нормотипичные дети бывают, в этом отношении, буквально ненасытными и готовыми качаться на качелях часами, при том, что они и бегают и прыгают тоже часами.
Ребенок же с ДЦП заведомо испытывает катастрофический голод в отношении этого вида пищи поэтому игры с гамаком труднозаменимы.
Если вас кто-нибудь более-менее интенсивно покачает в гамаке, то вы почувствуете, что, хотя вроде бы никакой необходимости нет, но в ответ на ускорения, в теле развиваются напряжения. Не приводящие к движениям, но лишь поддерживающие форму тела. При этом сохраняется возможность смотреть куда хотим и менять положение головы. Это все нам нужно.
Теперь нам нужна качающаяся платформа, на которую мы можем положить ребенка (возможно с необходимой укладкой).
Лучше – специально сделать такую платформу на полозьях, примерно как у деревянных лошадок или кресел качалок, она ещё не раз пригодится, но для начала пойдет просто лист фанеры, а то и диван-кровать, поверхность которого ведь тоже можно наклонять.
Кладём ребенка в симметричное положение, устанавливаем зрительный контакт, и медленно и немного, внимательно отслеживая реакции ребенка, наклоняем платформу вбок.
Итак, мы медленно наклоняем нашу платформу вбок и внимательно следим за реакциями ребенка. Для него это новое приключение, и реакции могут быть самые разнообразные, от затихания, до хохота. Годятся любые, кроме генерализованных тонических по типу первого месяца, и испуга, т.е дезадаптации.
Все что нам надо – чтобы ребенок просто остался лежать, справился с контролем головы, и даже если она поначалу укатилась – вернул ее на место и смог выставить лицом вверх, послушавшись вестибуляра, и сохранил контроль взгляда при этом (а мы постараемся расположить свое лицо в нужном месте, да ещё, непрерывно разговаривая поддержим все это слуховой ориентацией), т.е. преодолел блок голова-тело (хотя, для начала, будет неплохо, если он этим блоком воспользуется, если голова укатилась, а уж потом, с помощью вестибуляра, зрения и слуха он с этим блоком справится).
Итак ребенок у нас адаптировался к медленному и плавному наклону опорной поверхности вбок на небольшой угол. Почему мы так считаем? При наклоне ребенок не дезориентируется, а это значит, что:
– нет рывковых движений,
– сохраняется контроль головы, и взгляда в трех вариантах, от простого к сложному:
– голова сохраняет осевое положение,
– голова сохраняет исходное положение, лицом вверх,
– голова и взгляд сохраняют произвольность во время наклона, то есть ребенок прослеживает.
– ребенок продолжает лежать практически плоско относительно опоры, тело не изменяет свою форму.
Все это может сформироваться вовсе не с первой попытки, и, до освоения вышеописанного, мы все их делаем в одну сторону (реакция в другую может быть иной, лучше или хуже, никто не мешает нам попробовать это узнать, но нарабатываем мы сначала одну сторону, если есть разница, то я предлагаю в лучшую).
Теперь мы так же нарабатываем наклон в другую сторону. Наработали.
А теперь новое приключение – наклонив опору в одну сторону, мы, медленно, но не останавливаясь посередине, наклоняем ее в другую.
Это может быть отдельная серьезная и важная проблема – переключение на другую схему напряжений. Такое переключение может требовать приличного времени, поэтому мы, в случае ее выявления, вводим остановку, а затем стараемся ее понемногу уменьшать, вплоть до равномерного движения в середине.
На краях же, естественно, делаем необходимые паузы, а затем и их уменьшаем, постепенно добиваясь адаптации ребенка к качанию опорной поверхности. Со скоростью качания не спешим, но имеем ее в виду.
На полях.
Простой тест, может пригодиться.
Попросите ребенка с ДЦП нарисовать прямой угол со сторонами хотя бы сантиметров в 20 не останавливая движения руки, по образцу, по возможности быстро, поддержите движение голосом, сначала свое, а затем ребенка. С большой вероятностью никакого прямого угла у него не получится. То есть может и получится, если с остановкой, но если без – будет переходная дуга. Так выглядят на бумаге проблемы переключения. Мы легко подготавливаем движение во время выполнения ему предшествующего, а ДЦП этому умеет мешать.
Задача высокоскоростных латеральных тонических переключений у нормы как бы решена, вроде как, с рождения: ведь сучение не нарушает стабильность корпуса, вполне энергично дёргая его за таз. То есть в теле успешно развиваются, благополучно уравновешивающие эти рывки, напряжения. И у дцпят, у которых сучение получается, тоже уравновешивает. Однако это происходит просто в рамках замкнутого на себя паттерна, цельного врожденного моторного комплекса. То есть, если пытаться водить дцпенка на «автоматической ходьбе», производной от сучения, то таз благополучно провисает на опорной ноге, как бы намекая, что зря вы, граждане называете это ходьбой (но граждане не слышат).
То есть, при наличии сучения, мы видим, что возможность переключения латеральных тонусов в принципе есть, но, как быстро выясняется, организация антигравитационных тонусов, при ДЦП, если и имеет к этому переключению доступ, то плохой, с большой латенцией, делающей такое переключение функционально непригодным.
Проблема больших латенцией, как было уже отмечено, проступает не только в этом месте.
Но это – одно из критически важных. То есть либо есть быстрое латеральное переключение и шансы на становление баланса, либо нет.
Тем не менее, как уже говорилось, не стоит упираться насмерть в поперечное раскачивание лежа.
Его конечно надо освоить на доступных скоростях, надо освоить изменение темпа такого раскачивания, в доступных пределах. Для кого-то, возможно, пробиться удастся прямо здесь, но, для кого-то дальнейшая дорожка лежит в стороне, а именно через качение (которое мы разберём следующим), через торсию лёжа на животе и через латеральное раскачивание в вертикальном положении, о которых поговорим после.
А с чего бы это мы, не доделав одно хватаемся за другое? А потому, что
коррекцией мы занимаемся не в порядке онтогенеза, а в порядке нерешённых задач.
Разница, кажется, лишь в названии, но она меняет подход, помогает помнить, что у ребенка отросло все, что положено по возрасту. И хотя мы решаем задачи первого года, мы можем в их решении опираться на все имеющиеся, по реальному возрасту у ребенка способности.
В общем, покатились.
Как это сделать, когда у ребенка даже намека на самостоятельный поворот нет? Очень просто: кладём ребенка поперек одеяла/покрывала (любой плотной ткани, с ней удобнее), так, чтобы ребенка можно было накрыть, и край подоткнуть, и медленно закатываем, руки перед грудью (а когда-нибудь хорошо бы освоить и перекатывание с руками, вытянутыми вверх, но потом). Внимательно следим за головой! Страхуем от ударов! Следим за ориентированностью ребенка, сохраняем контакт.
Все это может быть сложно и даже невыполнимо в одиночку, особенно поначалу. Но, по мере освоения ребенком, задача упрощается, а это упрощение и есть признак успешности продвижения к нашей цели –возможности катить ребенка просто поднимая край одеяла. А со своими руками, ногами и головой в процессе перекатывания он справлялся бы сам, ничем не упираясь и ничем не ударяясь.
В связи с наличием этой проблемы всегда есть вопрос по какой поверхности катить.
По мягкой – почти нет рисков, но она плохо учит.
По жёсткой – учит хорошо, но чуть не уследите – ребенок может ушибиться.
(Мелкое ноу хау для детей, которых можно было бы катить незавернутыми, но руки разлетаются – руки можно засунуть под майку и зацепить изнутри за воротник, получается рабочее положение).
Такое катание развлекает и норму, советую это проделать при случае, чтобы знать как это выглядит.
Ну а «нашим» помогаем адаптироваться к перекатыванию в пределах их возможностей.
«Кокон» при этом даёт мощное сенсорное обеспечение, блокирует лишние движения, помогает удержаться в функциональном, для перекатывания, положении и сохранить ориентированность.
Поначалу, обычно, собственно никакого качения не получится, нужно будет следить за каждым «шагом», так как ребенок может буквально разваливаться на ходу на части, каждая из которых будет сама по себе. При этом и контроль головы может полностью потеряться, а без него нам никуда не надо. Поможет плотный кокон, вплоть до ковровой дорожки. Он позволит ребенку сосредоточиться на контроле головы (в чем мы ему, естественно, будем помогать, страхуя, беря на себя ещё не освоенные фазы движения, замечая и приветствуя успехи, в первую очередь – перемещение в пространстве, в общем – играя).
Почему в перекатывании есть шансы сократить латенции координаторных переключений?
Мне кажется действует несколько причин:
- Во первых, в качании есть отклонение с возвратом в прежнее положение, что создаёт сильный «соблазн» его не терять, «отделаться» просто повышением тонуса, патологическим реагированием.
- Во вторых в качании нет физической поддержки положения конечностей, что тоже провоцирует паретичные реакции.
- Нет внешнего сенсорного обеспечения положения конечностей.
- Очень «мало места» для координаторных экспериментов.
- В качении принципиально другое содержание процесса – локомоторное – непрерывное управляемое падение, а не сохранение положения.
- Ну и, наконец, качение «пересыпающегося» частями ребенка интенсивно провоцирует прогноз, наложение напряжений и подготовку следующих во время действия предыдущих, «собирает» ребенка в пространственно-временную цельность.
В общем, в качании, кажется – все хуже чем в качении. Тогда почему мы с него начали?
Потому, что там гораздо лучше условия для сохранения ориентированности ребенка и контакта с ним, помощи ему в адаптации.
И снова, не «доведя до ума» одно упражнение (все что мы в нем хотим, на данном этапе:
- ребенок получает удовольствие от перекатывания,
- не теряет контакт со взрослым,
- ориентирован – смотрит и видит,
- минимальный контроль головы: ребенок научился не биться головой об опору,
- не бьётся руками, ногами об опору,
- более-менее успешно «подгребает» конечности под себя, так, что они не препятствуют перекатыванию).
То есть доступная скорость перекатывания, вероятно, осталась ограниченной, участие в процессе поворота мало, фрагментарно, а может и отсутствует вовсе. (Я описываю версию для наиболее серьезных случаев, кто-то, может быть и разгонится, кто-то и сам начнет поворачиваться, но я – не про них).
В чем проблема? Вероятнее всего – в проблеме с контролем конечностей. Тонусы в корпусе и в конечностях провязаны множеством синергий. И если одна часть синергии не запустилась, то тормозят и другие.
Поэтому мы попробуем построить условия и для вовлечения конечностей в контроль положения, и для согласования их работы с корпусом.
Для этого сначала сами осваиваем следующее упражнение.
Ложимся на живот.
Опираемся на локти примерно на уровне глаз.
Кисти сцепляем.
Угол между предплечьями порядка 60 градусов.
Ноги разведены, носками наружу.
В течении всего упражнения предплечья (пока) не открываем от опоры. Будет легче разобраться, если кто-то придержит вам предплечья.
Таз и ноги остаются (пока) на своих местах.
Теперь разгибаем одну руку в локте, и, соответственно, тело заваливается вбок, а голова ложится на плечо, примерно нижней челюстью, перевешиваясь через него. Локоть свободной руки, при этом, немного сместится к центру.
Нормально вы должны почувствовать в теле натяжения, и минимальный дискомфорт в плечевом суставе, вызывающий желание согнуть руку обратно. (Если его нет, исходно раздвиньте локти пошире, может быть и до 90 градусов между предплечьями).
Теперь пусть кто-то потянет этот локоть на прежнее место (или потянитесь туда сами). Тело вернётся в исходное положение.
Ваша задача, научить ребенка делать это самостоятельно — ложиться и подниматься.
Если вы заметите, что, пусть фрагментарно, но у него это начинает получаться, помогите ему узнать ещё один маленький «секрет» – при попытке подъёма потяните его за бедро, по оси бедра, это может инициировать паттерн.
Итак мы освоили перекладывание головы из стороны в сторону, в рамках которого пришлось согласовать события в локтевых и плечевых суставах с разгибанием, скручиванием и боковым сгибанием в корпусе, да ещё и попробовали ягодичные подключать (у нас то это легко получается, а вот получится ли у ребенка – не факт, хотя и очень желательно).
При этом, в крайних положениях возникали существенные натяжения мышц, (благодаря удержанию бедер в симметричном положении, с разведением и наружной ротацией) которые и помогали выстроить координацию, необходимую для возврата в среднее положение.
А какое отношение все это имеет к заявленной теме?
Самое прямое.
Балансирование же – всего-лишь управляемое перемещение проекции веса с опережающим его, в некоторый момент, выносом проекции опоры, это перемещение останавливающим.
Чем мы, в рамках наших перекладываний головы, и занимались. И не умеющий этого ребенок, в этих условиях, тоже может освоить такое перемещение, благодаря сумме качеств выстроенной ситуации.
И шансы на сокращение латенций переключения координаций, в этой ситуации, у него довольно велики.
Выглядеть это должно и как увеличение доступной скорости перекладывания и как сокращение времени, требующегося на стоп-старт в крайних положениях.
И наше дело – помочь ему найти игровые мотивации для того, чтобы стараться ускорится в этих движениях.
В рамках этого упражнения мы попытались добиться согласованного участия в поддержании поз и контролируемых движений сразу почти всей мышечной системы. Мы так же делаем в условиях экстремально сложных для нас условий балансирования, например, когда поскальзываемся.
От ребенка мы этого добивались намеренно, и для того, чтобы не было событий противоречащих задачам балансирования, и для того, чтобы все мышцы имели опыт участия в балансе.
Но, нормально, мы стремимся к тому, чтобы балансированием был занят возможный минимум мышечной системы, а максимум – был доступен нашей произвольности. При этом, чем меньше площадь опоры, тем выше наши пластические возможности, несмотря на то, что баланс, при этом, затрудняется.
Ну что же, двинемся в этих направлениях.
Из полученной позиции (с головой лежащей на плече), мы, в принципе, можем двинуться в трёх направлениях:
- контроль головы,
- поворот на спину,
- ползание.
До сих пор мы предполагали, что ребенок у нас пусть худо-бедно, но хоть как-то удерживает голову лёжа на животе с опорой на предплечья, не клюет носом пол. Но это бывает не всегда, зачастую контроль головы совсем слабый, а то и его вообще нет, от слова совсем.
Эта позиция (с небольшой модификацией) – базовая для запуска контроля головы, чем я и предлагаю заняться.
Для начала мы ее модифицируем.
А именно, ротируем внутрь бедро, со стороны выпрямленной руки, и согнем его.
Ребенок у нас окажется лежащим на боку, с согнутыми ногами, с головой, лежащей на выпрямленной руке.
Это базовая позиция.
Если позвоночник гибкий, и плечевой сустав свободен, то мы вытягиваем руку с лежащей на ней головой вдоль оси тела.
Если кифоз фиксирован, и/или плечевой сустав этого не позволяет, соглашаемся с возможным.
Теперь выстраиваем себя. Наши позиции будут различны, в зависимости от роста ребенка и его способности выпрямиться.
Но, в любом случае нам нужно обеспечить:
Опору седалищными буграми.
Тягу верхней руки ребенка вдоль тела, примерно под 45 градусов к горизонту, а зачастую, и надплечья.
Боковую опору на максимуме кифоза. (Если ребенок выпрямляется, она, в общем-то не нужна, но освоить упражнение с ней будет проще, а освоив можно будет от нее отказаться).
Позиция может выглядеть, например, так:
Мы стоим на одном колене, которое приставлено к седалищных буграм ребенка.
Стопа другой ноги стоит у максимума кифоза.
Одна рука натягивает руку ребенка в описанном направлении (за кисть, предплечье, плечо, в зависимости от), так, чтобы тело ребенка сохраняло устойчивость, не сгибалось и не разгибалось.
Другая рука натягивает надплечье.
Выстроились.
Плавно, медленно натягиваем и внимательно следим за головой.
Она начинает приподниматься, но не «прихватывается»? Не поднимаем, снимаем натяжение, делаем небольшую паузу.
«Схватилась»? Приподнимаем на долю секунды и кладём.
Практически всегда, если не с первого раза, то с двадцатью пятого голова «схватится». Количество попыток может понадобиться, чтобы ребенок освоился в новой для него ситуации и доверял ей.
Что там, собственно, должно «схватиться»?
Крохотная мышца связывающая череп с боковым отростком первого шейного позвонка.
Если она напряглась, то и весь мышечный комплекс бокового контроля головы синергически напряжется. Да не только в шее, а во всем теле, вплоть до таза. Если нет – то и весь комплекс – нет.
Когда, мы почувствуем, что голова, при натяжении, не только может приподняться, но и удержаться пару секунд, мы пробуем уменьшать натяжение.
И обнаруживаем, что раз от разу ребенок все в большей степени берет удержание приподнятой головы на себя.
Как только мы заметили признаки самостоятельного латерального удержания головы, пусть с большой помощью, мы начинаем укладывать голову, немного «промахиваясь» мимо балансного положения, вперед или назад. Голова при этом будет несколько поворачиваться, лицом вниз или вверх, а тело – сгибаться или разгибаться.
Контролируем и ограничиваем эти повороты и сгибания-разгибания. Через руку и надплечье, и/или через тело. Голову стараемся не трогать.
Натяжениями добиваемся возврата головы в среднее положение.
Вовлекаем в эту игру ребенка. Его должна заинтересовать возможность таких перемещений лежащей на руке головы. Они должны ему что-то давать.
С некоторого момента он будет принимать в них участие все больше и больше.
Наращиваем контролируемую амплитуду этих движений и максимизируем участие в них ребенка.
С какого-то момента, обнаружив что ребенок контролирует торсию вплоть до таза (который до этого момента лежал на боку), мы, постепенно, переводим ноги в шаговые положения, верхней ногой и вперёд и назад. Таз, при этом наклонится соответственно. Это усложнит задачу контроля головы. Осваиваем его в этих положениях.
Желательно не допускать, при этом, провисания колена верхней ноги. Стремимся к его наружной ротации. Если не справляемся, подкладываем под колено подушку.
Добиваемся контроля полного поворота головы, лицом вверх и лицом вниз. В теле, при этом, будут развиваться торсионные, сгибательные и разгибательные напряжения.
Но они могут быть неустойчивы без исходных – латеральных. Так что не забываем про натяжения руки и надплечья, хотя стремимся без них обходиться.
Добиваемся, чтобы ребенок справлялся с подъемом головы на руку из крайних положений.
Постепенно увеличиваем наклоны таза вперёд и назад.
Наши подъемы головы будут все больше выполняться сгибателями и разгибателями корпуса.
Сначала, в любом случае, будет просыпаться соответствующая синергия, но сил на реализацию синкинезии будет не хватать. Поэтому помогаем в потребной степени.
Надо выстроить координацию, запомнить ее и научиться применять для чего-то нужного ребенку. Только после этого задача развития силы станет осмысленной.
И развивать силу сгибания и разгибания лучше в других позициях.
В рамках описанных занятий мы занимались выстраиванием координаций и реакций обеспечивающих возврат головы на ось тела и способность контролировать отклонения от нее.
Продолжение следует ...